竇圣艷 張鳳珍 申素芳 金麗 韓繼生 孫佼

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題和生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，是社會(huì)和人們廣泛關(guān)注的重點(diǎn)問題。所以，重視加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理，建立科學(xué)有效的質(zhì)量管理體系，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展有重要作用。病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要組成部分，病案的質(zhì)量直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及科研水平，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是十八項(xiàng)核心制度之一。為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷，積極提高病案的內(nèi)涵與質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量管理不斷提升。病案質(zhì)量的管理，能為醫(yī)療質(zhì)量管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。如何做到有效的病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，是擺在每一位醫(yī)療質(zhì)量管理者面前的現(xiàn)實(shí)問題。

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的[1]，它包括計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）四個(gè)環(huán)節(jié)，是一種科學(xué)的工作程序管理循環(huán)，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平。PDCA已經(jīng)成為質(zhì)量管理的基本方法，它以被質(zhì)控對(duì)象為中心，是一個(gè)互動(dòng)、動(dòng)態(tài)、有效的管理模式，核心是持續(xù)改進(jìn)，具體內(nèi)容是策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)，達(dá)到逐步完善、持續(xù)提高質(zhì)量的目的。在當(dāng)今的各系統(tǒng)質(zhì)量管理中被廣泛應(yīng)用，是對(duì)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理的一種科學(xué)總結(jié)。其實(shí)質(zhì)是確保按計(jì)劃完成工作并形成質(zhì)量管理的良好循環(huán)，當(dāng)今諸多醫(yī)院將這種管理方式運(yùn)用于管理工作中，充分體現(xiàn)了醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、科學(xué)性、有效性。結(jié)合我院實(shí)際情況，運(yùn)用PDCA管理模式，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全程環(huán)節(jié)監(jiān)督控制，最終形成科學(xué)有效的病案質(zhì)量管理控制體系，從而有效提高醫(yī)院的病案質(zhì)量和管理水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源應(yīng)用隨機(jī)法抽取2018年1～6月我院終末病案200份作為PDCA實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)選取2017年7～12月終末病案200份作為對(duì)照組。兩組在病例數(shù)量及病種等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定計(jì)劃 依據(jù)PDCA循環(huán)環(huán)節(jié)管理程序，結(jié)合我院實(shí)際工作情況，提高病案質(zhì)量分為如下三步進(jìn)行：第一步，根據(jù)我院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則》建立規(guī)范的獎(jiǎng)罰實(shí)施制度；第二步，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室病案的缺漏情況；第三步，追蹤檢查，有效降低病案缺陷的比例。

1.2.2 付諸實(shí)施 根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，病案質(zhì)量的監(jiān)控作為一項(xiàng)重要指標(biāo)，文件規(guī)定病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷[2]。這對(duì)臨床科室的病案質(zhì)量提出了更高的要求。首先我們建立起規(guī)范的獎(jiǎng)懲制度，將分?jǐn)?shù)與績(jī)效薪酬結(jié)合，檢查結(jié)果與科室和個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。然后每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總、反饋，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，計(jì)算出科室每份病案的缺漏情況，分別進(jìn)行公示、考核，并將缺漏最多的內(nèi)容每月在各科醫(yī)療質(zhì)量組長(zhǎng)參加的質(zhì)量分析會(huì)上通告。最后將分析匯總的結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示3天，對(duì)達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)差錯(cuò)的個(gè)人和科室進(jìn)行相應(yīng)的批評(píng)和處罰。

1.2.3 追蹤檢查 根據(jù)醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，在主管醫(yī)療質(zhì)量的院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，成立由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦、藥劑科等組成的病案質(zhì)量控制管理檢查組。醫(yī)療質(zhì)量安全組專人每月下科室反饋病歷考核情況，并追蹤檢查上月不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人的病案質(zhì)量改進(jìn)情況。病案的質(zhì)量管理不僅要取得醫(yī)療質(zhì)量安全檢查組的支持，還應(yīng)充分發(fā)揮各臨床科室主任、質(zhì)量組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)督管理職能，讓他們對(duì)病案質(zhì)量反復(fù)出現(xiàn)缺陷的個(gè)人單獨(dú)進(jìn)行督促、指導(dǎo)。病案質(zhì)量檢查組在各科室執(zhí)行檢查監(jiān)督時(shí)注意反復(fù)檢查問題較多的病案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出，讓醫(yī)務(wù)人員不斷改正。

2 結(jié)果

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具，經(jīng)過半年的管理、改進(jìn)，我院出院病案缺陷的情況明顯改善，杜絕了丙級(jí)病歷的出現(xiàn)。對(duì)抽查的實(shí)驗(yàn)組200份病歷進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)，并與對(duì)照組歸檔病歷評(píng)分對(duì)比，結(jié)果見表1。

表1 抽查病歷評(píng)級(jí)結(jié)果[n（%）]

3 討論

PDCA循環(huán)是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)的過程，由于病案資料形成的特殊性，其經(jīng)過的環(huán)節(jié)較多，涉及各科室和醫(yī)護(hù)人員，這就需要制定符合我院各科室實(shí)際的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，以得到PDCA質(zhì)量管理方法的有效分步推進(jìn)和實(shí)施[4]。PDCA實(shí)施使病案的質(zhì)量得到明顯提高。另外，病案首頁(yè)填寫完整性的提高也同時(shí)促進(jìn)了病案首頁(yè)質(zhì)量的提升，從而保證了各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)院病案的質(zhì)量是綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要條件，我們運(yùn)用PDCA管理工具，使病案質(zhì)量在持續(xù)質(zhì)量控制的過程中達(dá)到了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的要求。

病案質(zhì)量管理控制小組按照《病歷書寫規(guī)范》及住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行檢查，按科室依次列出存在的問題，并要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修改，然后由科室質(zhì)量組長(zhǎng)、科室主任簽字確認(rèn)，每月月底將各科室病案質(zhì)量情況匯總，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示及科室質(zhì)控員反饋到各臨床科室。病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織科主任及各科室質(zhì)控檢查人員分批抽檢歸檔病案，每個(gè)醫(yī)生3份，進(jìn)行全面檢查，每月將抽檢的情況匯總、分析，并提交醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控部，按照全面質(zhì)量管理考核體系進(jìn)行考核、獎(jiǎng)懲。

監(jiān)管部門做到持續(xù)改進(jìn)病案管理，才能真正做到PDCA循環(huán)的螺旋式上升，提升病案質(zhì)量。質(zhì)量管理相關(guān)部門、醫(yī)務(wù)處、病案科及臨床各科對(duì)病案嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施，并做到每一次的整改都遵循閉環(huán)式管理，直到病案質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量監(jiān)管要求。職能部門要對(duì)病案質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，提升病案質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)病案管理。

PDCA循環(huán)管理的關(guān)鍵在于“A”，行即處理環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理手段，結(jié)合到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略過程中，將不斷匯總分析、評(píng)價(jià)控制、調(diào)整管理，使醫(yī)院的質(zhì)量管理和品牌建設(shè)不斷提升，以更好地達(dá)到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目的。

PDCA管理是一個(gè)階梯式循環(huán)上升的過程，任何質(zhì)量管理均無(wú)頂點(diǎn)，不能停留在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷解決問題的過程就是逐步提升質(zhì)量水平的過程[5]。推行PDCA循環(huán)管理，首先要全員明確優(yōu)質(zhì)管理的理念，知曉醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的絕對(duì)重要性，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷循環(huán)改進(jìn)工作及管理流程。科室之間、醫(yī)務(wù)人員之間互相學(xué)習(xí)，對(duì)于成績(jī)優(yōu)異者做好宣傳，起到模范帶頭作用，逐步、有效推進(jìn)質(zhì)量管理。PDCA的四個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)有機(jī)整體，在實(shí)際工作中，計(jì)劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)、調(diào)整計(jì)劃有序進(jìn)行，不能機(jī)械、單純地執(zhí)行。

本研究的病案管理實(shí)踐充分證明，在病案質(zhì)量管理中，有效使用PDCA循環(huán)是科學(xué)有效的，能顯著提升病案質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)病案管理，有效提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。我院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行病案質(zhì)量的管理，使醫(yī)院的全面醫(yī)療質(zhì)量管理各方面均取得顯著成效，值得在其他管理層面進(jìn)一步使用及推廣。