彭 丹，李 晨，李 斌，陳劍鴻

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 400042）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是在潔凈的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員或護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行包括普通靜脈藥物、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液、抗腫瘤藥物、抗菌藥物等在內(nèi)的靜脈藥物集中配置場(chǎng)所［1］。依據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床需要建立PIVAS，實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。PIVAS細(xì)化了靜脈輸液藥物配置流程，改善了配液環(huán)境，避免了院內(nèi)感染，保證了靜脈輸液質(zhì)量和用藥安全，提高了臨床合理用藥水平［2-4］。近年來(lái)，我國(guó)各大PIVAS單位面臨著成本逐年上升，而相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又多年來(lái)未頒布或調(diào)整，且收益與成本倒掛愈發(fā)嚴(yán)重，極大制約了我國(guó)PIVAS的高水平發(fā)展。本研究中通過(guò)核算我院PIVAS中心運(yùn)營(yíng)成本，并分析全國(guó)22個(gè)省、直轄市（自治區(qū)）頒布的藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］，為全國(guó)各醫(yī)院藥物配置的成本控制和地方制訂藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

依據(jù)重慶市《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表》，收集2013年1月1日至2018年12月31日我院PIVAS中心普通藥物與抗菌藥物的配置成本，包括儀器設(shè)備、房屋折舊等固定資產(chǎn)折舊成本，水電消耗、定期消毒、過(guò)濾芯更換等常規(guī)消耗成本，人力成本及衛(wèi)生耗材成本4大類(lèi)。

1.2 方法

PIVAS成本核算：采用Excel 2010軟件進(jìn)行匯總和分析，測(cè)算出單日平均配置工作量與分?jǐn)偤髥谓M藥物的配置成本。單組藥物配置成本（Y）=X1×20%/（365×M）+X2/M+X3/（30×M）。其中，X1代表儀器設(shè)備、家具、被服等物品的總資產(chǎn)價(jià)格，固定資產(chǎn)折舊按每年20%的比例進(jìn)行折算；M代表日均配置工作量；X2代表日均衛(wèi)生耗材的消耗總價(jià)格；X3代表招聘人員、第三方協(xié)議人員、后勤工人的月均工資總和。

固定資產(chǎn)折舊：PIVAS包括潔凈配制間、擺藥間、成品復(fù)核間、審方間、更衣室（一更與二更）、洗衣潔具間、外送間、庫(kù)房、休息室、會(huì)議室等功能區(qū)；此外，配有烘干滅菌柜、生物安全柜、潔凈工作臺(tái)、移動(dòng)臭氧消毒機(jī)、傳真機(jī)、錄音電話(huà)機(jī)、電腦、針式打印機(jī)、激光打印機(jī)、條碼打印機(jī)、掃描槍、PIVAS協(xié)同管理系統(tǒng)、平板推車(chē)、推車(chē)、不銹鋼三層車(chē)、不銹鋼地臺(tái)、重型貨架、普通貨架、不銹鋼貨架、不銹鋼功能柜、陳列柜、冰箱、冷庫(kù)、大型冰柜、熱水器、全自動(dòng)烘干機(jī)、電腦桌、電腦椅、操作凳、打包桌、文件柜、不銹鋼拆藥臺(tái)、普通拆藥臺(tái)、加班床、輸液箱、配送箱、提籃、擺藥筐、儲(chǔ)藥盒、電視、飲水機(jī)、微波爐、洗衣機(jī)、潔凈工作服、化療防護(hù)服、普通防化服、普通區(qū)工作服、潔凈區(qū)拖鞋、普通區(qū)拖鞋、棉被等。

衛(wèi)生耗材成本：PIVAS耗材的規(guī)范化管理包括管理人員職責(zé)、存放條件、出入庫(kù)管理及檔案管理制度等，對(duì)于控制耗材成本，保障患者用藥安全具有重要意義［6］。本院PIVAS中心普通藥物與抗功藥物配置的耗材項(xiàng)目完全相同，包括一次性使用無(wú)菌注射器（20 mL、50 mL）、醫(yī)用膠帶、一次性PVC手套、一次性乳膠手套、醫(yī)用帽、紗布?jí)K、醫(yī)用防護(hù)口罩、酒精棉片、專(zhuān)用砂輪、安爾碘、棉簽、連卷袋（大、?。⒈芄獯ê谏?、白色平口袋、空白標(biāo)簽紙、打印紙（A4，A5）、熱轉(zhuǎn)印碳帶及護(hù)目鏡等衛(wèi)生耗材。

常規(guī)消耗與人力成本：日常消耗項(xiàng)目包括水電消耗、日消毒、周消毒、環(huán)境監(jiān)測(cè)、過(guò)濾網(wǎng)更換等內(nèi)容；人力成本包括招聘人員、配送工人、清潔工等工作人員的工資。

工作量統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)每年的配置工作量，測(cè)算PIVAS中心單日平均配置組數(shù)，并核算靜脈藥物的平均單組配置成本。因2018年6月起，本院停止使用中藥注射劑，PIVAS中心工作量顯著下降，故對(duì)2018年上半年與下半年的配置成本進(jìn)行分別核算。

全國(guó)部分地區(qū)藥物配置收費(fèi)情況：通過(guò)搜索百度和各地方衛(wèi)計(jì)委或物價(jià)局官方網(wǎng)站，調(diào)取全國(guó)部分地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，包括重慶市、上海市、天津市、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、云南省、四川省、廣東省、山東省、河南省、黑龍江、湖南省、湖北省、陜西省、貴州省、江西省、甘肅省、遼寧省、安徽省、江蘇省、山西省、河北省、海南省等。利用GraphPad Prism 5（GraphPad Software，USA）軟件統(tǒng)計(jì)綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)下各省、直轄市和自治區(qū)的藥物配置或藥物集中配置收費(fèi)價(jià)格。

2 結(jié)果與分析

2.1 普通藥物日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

我院普通藥物的平均配置工作量為6529組/日，平均單組配置成本為3.69元/組，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1元/組。其中，2013年的平均配置組數(shù)最高，達(dá)7804組/日；2018年下半年的平均配置組數(shù)最低，僅為3607組。2016年的單組配置成本最低，僅為3.02元/組；2018年下半年的單組配置成本最高，達(dá)6.06元/組。由圖1可見(jiàn)，隨著單日配置組數(shù)的下降，分?jǐn)偤髥谓M配置成本逐年上升，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直不變，且遠(yuǎn)低于醫(yī)院的日常運(yùn)行成本。

圖1 我院普通藥物的日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.2 抗菌藥物日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

我院抗菌藥物的平均配置工作量為1230組/日，平均單組配置成本為4.82元/組，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2元/組。其中，2013年的平均配置組數(shù)最高，達(dá)1749組/日；單組配置成本最低，僅為3.29元/組。2018年下半年的平均配置組數(shù)最低，僅為964組/日；單組配置成本最高，達(dá)5.97元/組。由圖2可知，單日配置組數(shù)與分?jǐn)偤髥谓M配置成本呈負(fù)相關(guān)，單日配置工作量越小，單組配置成本越高。同時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直遠(yuǎn)低于醫(yī)院的日常運(yùn)行成本，成本與收益間的差距不斷擴(kuò)大。

圖2 我院抗菌藥物日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.3 全國(guó)部分地區(qū)藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

為進(jìn)一步了解全國(guó)其他省份的藥物配置收費(fèi)情況，統(tǒng)計(jì)了全國(guó)22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市物價(jià)局和衛(wèi)生廳頒布的最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于藥物配置收費(fèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。由圖3和表1可見(jiàn)，共有8個(gè)省、自治區(qū)、直轄市頒布了普通藥物和抗菌藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括重慶、云南、四川、廣東、山東、河南、黑龍江及天津。普通藥物和抗菌藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2～8元/組。普通藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)為3.0元/組，平均（3.64 ±2.02）元 /組?？咕幬锱渲檬召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)為 3.0 元 /組，平均（4.07 ± 2.09）元 /組?？梢?jiàn)，我院的普通藥物與抗菌藥物配置收費(fèi)均遠(yuǎn)低于全國(guó)平均值。

22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市均發(fā)布了全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和細(xì)胞毒性藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由圖3和表1可見(jiàn)，TPN藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5～92元/組，中位數(shù)為 32.50 元 /組，平均（38.05 ±26.50）元 /組。細(xì)胞毒性藥物配置的最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5～40元/組，中位數(shù)為15 元 /組，平均（15.27 ±7.49）元 /組。可見(jiàn)，全國(guó)各地方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大。重慶市TPN藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（40元/組）與全國(guó)平均值相當(dāng)，而細(xì)胞毒性藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（5元/組）遠(yuǎn)低于全國(guó)平均值（5元/組）。

圖3 全國(guó)部分地區(qū)的藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

表1 全國(guó)部分地區(qū)藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/組）

3 討論

PIVAS是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分，也是三級(jí)公立醫(yī)院與國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）驗(yàn)收藥學(xué)和護(hù)理服務(wù)水平的關(guān)鍵單元［7］。靜脈用藥集中調(diào)配要求高潔凈的配置環(huán)境，且運(yùn)行和維護(hù)成本高，若醫(yī)院不能合理控制成本或得到適當(dāng)補(bǔ)償，將會(huì)影響PIVAS的長(zhǎng)期建設(shè)和發(fā)展［8］。科學(xué)、合理的管理制度和方法是PIVAS成本控制的重要手段［9-10］。由圖1和圖2可知，我院PIVAS的普通藥物和抗菌藥物配置成本遠(yuǎn)高于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且隨著工作量的下降，分?jǐn)偤髥谓M配置成本逐漸升高。新疆某醫(yī)院集中配制工作量上升到8000～10000袋/天時(shí)，普通藥物及抗菌藥物配制成本約下降 2.4 ～ 2.6 元［11］，與本研究結(jié)果一致?？梢?jiàn) PIVAS的成本結(jié)構(gòu)中，人力成本、常規(guī)消耗成本和固定資產(chǎn)折舊占比較高，是影響藥物配置成本高低的重要因素。人力成本控制方面，應(yīng)根據(jù)部門(mén)工作量合理調(diào)整工作人員數(shù)量和人員組成，適當(dāng)減少管理人員數(shù)量，選擇合適的專(zhuān)業(yè)和學(xué)歷人員，合理分配崗位人員數(shù)量和職責(zé)范圍，盡量保證員工每日8 h的工作飽和度與強(qiáng)度。常規(guī)消耗方面，提倡勤儉節(jié)約。固定資產(chǎn)折舊方面，可制訂各崗位的標(biāo)準(zhǔn)操作制度和PIVAS培訓(xùn)工作手冊(cè)等資料，加強(qiáng)新進(jìn)人員上崗前標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)，實(shí)行書(shū)面和操作考核，提高人員對(duì)儀器設(shè)備和軟件系統(tǒng)的熟練程度。此外，嚴(yán)格執(zhí)行工作與管理制度、定期開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作總結(jié)、每日登記各操作流程、加強(qiáng)藥品管理，減少因藥品破損或差錯(cuò)帶來(lái)的科室虧損等工作，也能減少PIVAS的日常運(yùn)營(yíng)和管理成本。

廣東省某腫瘤醫(yī)院抗腫瘤化學(xué)藥物配置的實(shí)際運(yùn)行成本為每袋38.05元，而相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為每袋15元，兩者相差23.05元［12］。本院現(xiàn)執(zhí)行的藥物配置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程參照2010年版《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，若按2017年版《靜脈藥物集中調(diào)配技術(shù)規(guī)范》（討論稿）抗菌藥物或細(xì)胞毒性藥物標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范的要求，衛(wèi)生耗材成本將大幅度提高，如一次性乳膠手套改為一次性無(wú)菌乳膠手套，醫(yī)用防護(hù)口罩改為N95防護(hù)口罩，穿戴三層工作服（包括PIVAS普通工作服、化學(xué)治療藥物防水透氣隔離服及一次性使用防護(hù)衣）等。再加上醫(yī)院細(xì)胞毒性藥物配置量低，臨時(shí)配置任務(wù)較多，PIVAS的相關(guān)配置成本將會(huì)大幅度提高。

合理的PIVAS藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)能體現(xiàn)PIVAS工作的價(jià)值，增加藥學(xué)與護(hù)理人員的積極性，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和PIVAS自身發(fā)展也具有重要作用。目前，我國(guó)藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在較大的地區(qū)差異，各地方藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)]有關(guān)聯(lián)，部分?。ㄊ校┑尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)仍沿用頒布于多年以前的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，22個(gè)?。ㄊ校┲袃H6個(gè)省（市）明確了靜脈藥物集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提示我國(guó)的藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整較慢。僅遼寧省明確了機(jī)器配置細(xì)胞毒性藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格為40元/組（未列入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中），而人工配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/組。總之，PIVAS標(biāo)準(zhǔn)操作要求越來(lái)越高，帶來(lái)藥物配置成本逐年上升，而地方藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低或長(zhǎng)期未調(diào)整，一定程度上制約了PIVAS提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的積極性。

加拿大PIVAS藥師普通藥物調(diào)配的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為18.45美元，日本普通藥物配置費(fèi)為 400日元 /天（24.75 元 /天），遠(yuǎn)高于我國(guó)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［13-14］，提示我國(guó)藥事服務(wù)價(jià)格與國(guó)外存在較大差異。這可能與不同國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)療行業(yè)發(fā)達(dá)程度，人民健康服務(wù)意識(shí)，價(jià)格調(diào)整機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)政策，藥事服務(wù)水平和能力，國(guó)家物價(jià)水平或人力成本等因素有關(guān)。

綜上所述，為不斷提高我國(guó)PIVAS的藥學(xué)服務(wù)能力，合理控制成本，及時(shí)制訂或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要?？山⒔∪t(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，避免長(zhǎng)周期的價(jià)格調(diào)整做法，使得收費(fèi)價(jià)格水平長(zhǎng)期滯后于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，甚至低于醫(yī)療單位的運(yùn)行成本。此外，堅(jiān)持“小步伐、快節(jié)奏”的調(diào)整原則，防止價(jià)格調(diào)整幅度過(guò)大，引起社會(huì)各界難以接受，加重醫(yī)患矛盾。各省（市）也可建立符合自身情況的藥物配置成本數(shù)學(xué)模型，細(xì)化組成結(jié)構(gòu)，利于隨時(shí)調(diào)整。