賈會(huì)學(xué)，趙艷春，賈建俠，趙秀莉，姚 希，胡美華，張 然，錢(qián)晶京，彭雪兒，李六億

(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

手衛(wèi)生是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。手衛(wèi)生的執(zhí)行情況能在一定程度上反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控工作水平和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的意識(shí)及行為，因此各醫(yī)院逐步開(kāi)展了手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)。直接觀察法是評(píng)估手衛(wèi)生依從性的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀了解醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，但也存在一定問(wèn)題，最突出的就是霍桑效應(yīng)[1]。因?yàn)榛羯Ｐ?yīng)的存在，有時(shí)觀察到的手衛(wèi)生依從性并不能真實(shí)反映實(shí)際情況，給醫(yī)院感染管理人員解讀數(shù)據(jù)帶來(lái)很大的困惑。本研究嘗試通過(guò)手衛(wèi)生用品使用量和隱蔽式觀察方式綜合評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性，評(píng)判日常直接觀察法的霍桑效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 直接觀察法

1.1.1 調(diào)查對(duì)象 2011—2018年某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院所有科室醫(yī)務(wù)人員。

1.1.2 調(diào)查方法 在醫(yī)務(wù)人員日常工作狀態(tài)下，由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理專(zhuān)職或兼職人員觀察在發(fā)生各個(gè)手衛(wèi)生指征時(shí)，醫(yī)務(wù)人員是否自覺(jué)進(jìn)行手衛(wèi)生，并詳細(xì)記錄。每次觀察醫(yī)生、護(hù)士各10個(gè)時(shí)機(jī)，護(hù)理員、衛(wèi)生員各5個(gè)時(shí)機(jī)。手衛(wèi)生行為包括使用清潔劑和水進(jìn)行洗手，或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

1.1.3 手衛(wèi)生依從率 手衛(wèi)生依從率=醫(yī)務(wù)人員實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.2 根據(jù)手衛(wèi)生用品使用量估算手衛(wèi)生依從性

1.2.1 手衛(wèi)生用品使用量 調(diào)查每個(gè)科室每年速干手消毒劑和清潔劑的使用量，同時(shí)統(tǒng)計(jì)同期住院患者的住院日數(shù)。

1.2.2 手衛(wèi)生用品每床日使用量 手衛(wèi)生用品用量(mL)與同期住院患者的住院日數(shù)的比例。

1.2.3 每床日手衛(wèi)生依從性估算 根據(jù)產(chǎn)品使用說(shuō)明，按照速干手消毒劑每次使用2 mL，皂液每次使用1 mL，計(jì)算每床日手衛(wèi)生次數(shù)。

1.3 隱蔽式調(diào)查校正手衛(wèi)生依從性

1.3.1 調(diào)查方法 2016年采取隱蔽式調(diào)查方法，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨時(shí)人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 校正方法 某年校正后手衛(wèi)生依從率=2016年隱蔽式觀察到的手衛(wèi)生依從率/2016年手衛(wèi)生用品使用量計(jì)算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)×某年手衛(wèi)生用品使用量計(jì)算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)。

1.4 手衛(wèi)生依從性調(diào)查及反饋方法的變化

1.4.1 調(diào)查頻率 2011—2012年為每年調(diào)查一次，2013—2018年為每月調(diào)查一次。

1.4.2 調(diào)查人員 2011—2014年為醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員進(jìn)行調(diào)查，2015—2018年由各科室醫(yī)院感染管理兼職人員即感染管理護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。

1.4.3 反饋方法 2011—2012年手衛(wèi)生每年調(diào)查后通過(guò)紙質(zhì)版和會(huì)議形式進(jìn)行反饋。2013—2018年，在以往的基礎(chǔ)上增加以“醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案”的形式向全院公示，每月在臨床醫(yī)技科主任參加的每月“醫(yī)療管理例會(huì)”上進(jìn)行反饋，并與年終績(jī)效考核掛鉤。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Epidata 3.1進(jìn)行資料錄入，SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性使用線性回歸，計(jì)算相關(guān)系數(shù)，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直接觀察法 采用直接觀察法調(diào)查2011—2018年手衛(wèi)生依從率，呈逐年上升趨勢(shì)(χ2=11 712.41，P<0.01)。手衛(wèi)生依從率由最初的38.17%提升至94.46%，其中2013年提升幅度最大，約提升了1倍。見(jiàn)表1。

表1 2011—2018年直接觀察法調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

2.2 手衛(wèi)生用品使用量估算 依據(jù)手衛(wèi)生用品使用量估算醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，速干手消毒劑從2011的6.51 mL/床日提升至2018年17.00 mL/床日；清潔劑從2011的9.15 mL/床日提升至2018年13.87 mL/床日。根據(jù)速干手消毒劑和清潔劑每次使用量估算每床日手衛(wèi)生次數(shù)，2011年為12.41次，2018年為22.37次，2016年提升幅度最大，較2015年增加3.89次，見(jiàn)表2。每床日速干手消毒劑使用量和每床日清潔劑使用量與手衛(wèi)生依從率均有較好相關(guān)性(r值分別為0.82、0.79，均P<0.05)。

表2 2011—2018年手衛(wèi)生用品使用量估算手衛(wèi)生依從性分析

2.3 隱蔽式觀察校正手衛(wèi)生依從率及霍桑效應(yīng)分析 2016年隱蔽式觀察手衛(wèi)生依從率為67.20%，以每年通過(guò)手衛(wèi)生用品使用量計(jì)算每床日手衛(wèi)生次數(shù)為基準(zhǔn)，根據(jù)2016年隱蔽式觀察到的手衛(wèi)生依從率(67.20%)，得出每年校正后的手衛(wèi)生依從率。校正后的手衛(wèi)生依從性為36.87%～69.10%，與直接觀察法的手衛(wèi)生依從性相差1%～43%。見(jiàn)表3。

表3 采用隱蔽式觀察校正手衛(wèi)生依從率及霍桑效應(yīng)分析

3 討論

手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染防控最有效的措施之一，一直受到醫(yī)院感染管理人員的重視，2002年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南[2]，2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)進(jìn)行了更新[3]，而我國(guó)2009年底結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定頒布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，讓醫(yī)務(wù)人員有了更科學(xué)的指導(dǎo)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷努力,提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí),提高手衛(wèi)生依從性，從而達(dá)到防控醫(yī)院感染的目的。但如何提升醫(yī)務(wù)人員依從性，學(xué)者們采取了各種舉措，如采取品管圈[4-5]、互聯(lián)網(wǎng)[6]、主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[7]、改變培訓(xùn)方式[8]、促進(jìn)活動(dòng)[9-10]以及綜合目標(biāo)評(píng)估[11]等，均取得了很好的效果。本研究也顯示手衛(wèi)生依從率呈逐年上升趨勢(shì)，取得了很好的效果。但在日常手衛(wèi)生依從率監(jiān)測(cè)中也面臨不容忽視的問(wèn)題，就是觀察到的依從率是不是真實(shí)的數(shù)據(jù)，是不是反映了日常診療活動(dòng)中的實(shí)際狀態(tài)。雖然有研究[12]認(rèn)為，霍桑效應(yīng)是提升手衛(wèi)生依從率的有效手段，但這個(gè)問(wèn)題仍值得人們關(guān)注。

本研究中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行規(guī)范監(jiān)測(cè)，將數(shù)據(jù)反饋，并開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的提升，2012年之前提升的幅度并不是很理想。2013年之后手衛(wèi)生依從率快速提升，分析原因包括采取了強(qiáng)有力的管理手段，即綜合目標(biāo)評(píng)估和績(jī)效考核，另外增加了監(jiān)測(cè)和反饋的頻率，由以往的一年一次改為每月一次，還有另外一個(gè)原因就是霍桑效應(yīng)。

如何客觀評(píng)估手衛(wèi)生情況，有學(xué)者[13-14]使用觀察到的手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生用品使用量綜合評(píng)價(jià)手衛(wèi)生情況，認(rèn)為手衛(wèi)生用品使用量這個(gè)指標(biāo)更加客觀和有力度。本研究中速干手消毒劑和清潔劑每床日使用量均與手衛(wèi)生依從率有較好的相關(guān)性。另外通過(guò)使用量計(jì)算手衛(wèi)生次數(shù)，其每年的變化幅度與手衛(wèi)生依從率的變化有一定差異。2013年采用觀察法獲得的手衛(wèi)生依從率，提升幅度最大，2016年通過(guò)使用量計(jì)算手衛(wèi)生次數(shù)提升幅度最大，導(dǎo)致此差異最主要的原因就是霍桑效應(yīng)。

本研究另一個(gè)重要目的就是評(píng)估霍桑效應(yīng)的程度，Eckmanns等[1]研究提出了霍桑效應(yīng)對(duì)手衛(wèi)生依從性的影響，醫(yī)務(wù)人員在意識(shí)到被觀察時(shí)，會(huì)刻意改變其行為，手衛(wèi)生依從率比不知曉時(shí)高55%。其他學(xué)者也得出了類(lèi)似的結(jié)論[15-16]，一項(xiàng)研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房手衛(wèi)生依從率調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，明訪、暗訪結(jié)果分別為70.05%、57.28%[17]。因此，為獲得相對(duì)比較真實(shí)的數(shù)據(jù)，會(huì)采取隱蔽式調(diào)查方式，比如采取第三方、受過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生等，這些都是醫(yī)務(wù)人員不熟悉的面孔，降低其注意力。

本研究中，2016年通過(guò)隱蔽性觀察得到的依從率僅為67.20%，當(dāng)年對(duì)應(yīng)的手衛(wèi)生用品使用量計(jì)算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)為22.62次。以每年通過(guò)手衛(wèi)生用品使用量計(jì)算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)為基準(zhǔn)，對(duì)每年直接觀察法手衛(wèi)生依從率進(jìn)行校正，得出的校正后手衛(wèi)生依從率與直接觀察法手衛(wèi)生依從率相差1%～43%，其中2011、2012年相差僅在1%左右，說(shuō)明霍桑效應(yīng)不明顯，分析原因2012年之前監(jiān)測(cè)頻率較低，一年一次，每個(gè)科室觀察時(shí)間很短，另外并未對(duì)其依從率進(jìn)行考核，醫(yī)務(wù)人員對(duì)觀察者的注意度不高，產(chǎn)生霍桑效應(yīng)的概率較低。2013年之后霍桑效應(yīng)較大，尤其是2013～2015年最為突出，導(dǎo)致此結(jié)果的最主要原因?yàn)閷⑹中l(wèi)生依從性納入綜合評(píng)估和績(jī)效考核。2016年之后霍桑效應(yīng)仍然存在，但程度已降低，另外校正后手衛(wèi)生依從率也有所提升，反映因某種原因?qū)е碌幕羯Ｐ?yīng)不會(huì)一成不變，也會(huì)隨著不斷刺激而弱化，另外驗(yàn)證了Kohli E提出的霍桑效應(yīng)也是提升手衛(wèi)生依從性的一種方式[12]。

本研究用直接觀察法、手衛(wèi)生用品使用量、隱蔽式觀察法校正三種方法評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性，三者結(jié)合，可以客觀評(píng)估手衛(wèi)生狀況，并可反映霍桑效應(yīng)的程度，既不盲目樂(lè)觀，也不會(huì)妄自菲薄。但是使用隱蔽性觀察法有一定的問(wèn)題：(1)采取隱蔽式調(diào)查確定人員的難度較大，很難找到合適的人員，需要一定的素質(zhì)觀察人員，才能更好的掌握監(jiān)測(cè)方法。(2)每次監(jiān)測(cè)的人員需要不同，否則會(huì)引起臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，這樣培訓(xùn)的成本也會(huì)增加，如果方法掌握不正確，直接影響觀察到的結(jié)果。(3)如果是陌生面孔進(jìn)入到病區(qū)，會(huì)有被阻攔的情況，對(duì)順利實(shí)施觀察帶來(lái)困難。因此，采取隱蔽式調(diào)查，對(duì)于某一階段唯一一次監(jiān)測(cè)是可行的，但對(duì)于常規(guī)監(jiān)測(cè)而言可操作性較差。

隨著技術(shù)的發(fā)展，今后可能會(huì)出現(xiàn)更好的、正確評(píng)估手衛(wèi)生依從性的方法，如借助電子設(shè)備、信息化手段或使用多種測(cè)量方法相結(jié)合的方式等，需要不斷去探索。