張 寅，唐 毅，王亦晨，葉震遐，汪雯靚，劉怡青，滕培敏，張祎博，王 群，糜琛蓉

(1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院灼傷整形科，上海 200025； 2. 上海市黃浦區(qū)疾病預防控制中心消毒與感染控制科，上海 200023； 3. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200025)

2016年《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中指出：燒傷病房與重癥監(jiān)護病區(qū)一樣屬于高度風險區(qū)域[1]，燒傷病房是對高度易感患者采取保護性隔離措施的區(qū)域，同時也是病原菌感染或定植患者較多的區(qū)域。因此，減少病室內(nèi)細菌，減少醫(yī)院感染的發(fā)生是降低燒傷患者膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關鍵。燒傷病房的環(huán)境衛(wèi)生學消毒包括日常空氣與物體表面的凈化和定期終末消毒，是主要的環(huán)節(jié)控制策略之一。目前臨床上大多采用紫外線消毒、等離子消毒及含氯消毒劑擦拭等常用措施，可降低換藥后重癥監(jiān)護病房內(nèi)細菌量[2]，但不能完全去除環(huán)境中的多重耐藥菌[3]。以往曾使用甲醛熏蒸消毒，以去除重點科室環(huán)境中的細菌，隨著人們對甲醛的認識加深，甲醛不再用于日常定期消毒?，F(xiàn)已證明采用過氧乙酸或過氧化氫進行噴霧或熏蒸消毒能夠完全去除病房中細菌，且過氧化氫作為環(huán)保消毒劑，臨床使用越來越多。本研究旨在采用汽化過氧化氫消毒法對燒傷整形外科重癥監(jiān)護病房進行終末消毒，比較不同消毒用量和不同位點的消毒效果，制訂切實可行的使用規(guī)范。

1 材料與方法

1.1 儀器與材料 選取某院灼傷整形科一間110 m3空病房作為試驗場所。試驗采用某品牌型號為HPVS M200的汽化過氧化氫消毒機。該消毒機消毒時，可外接電腦自動記錄消毒機無線傳輸?shù)氖覂?nèi)過氧化氫濃度數(shù)值(數(shù)值可導出，觀察記錄消毒的峰值濃度和消毒時間)，以確保使用者在消毒房間外監(jiān)控消毒機運行狀況及有效濃度。其配套的消毒劑為35%過氧化氫溶液，通過氣體噴霧原理使過氧化氫汽化，汽化微粒為2～8 nm。消毒效果監(jiān)測器材包括：過氧化氫化學指示膠帶，枯草桿菌黑色變種芽孢菌片 ATCC 9372，菌片染菌量為5.0×105～5.0×106CFU/片，按菌片使用說明書做殺滅定性研究。以初步分析不同位點及條件的消毒效果。試驗中使用長10 cm、直徑1.5 cm的無蓋無菌試管。

1.2 分組 按過氧化氫消毒劑的投入量分為8 g/m3和12 g/m3兩組。

1.3 試驗方法

1.3.1 監(jiān)測點的設置 以消毒機為中心，離消毒機0、1、2、3、4 m進行區(qū)域布點，采樣點有對角、機器附近。每個區(qū)域再分高、中、低三點，高點距離天花板20 cm(離機器110 cm)，低點距離地面垂直10 cm(離機器110 cm)，中點離機器10 cm。共布放15 個監(jiān)測點。

1.3.2 消毒效果的監(jiān)測 將枯草桿菌黑色變種芽孢菌片打開后放置于事先預定無遮隔和無蓋無菌試管內(nèi)的15個布點位置(每個位置5份標本)，同時每個位點無遮隔和無蓋無菌試管內(nèi)各放置一張過氧化氫指示膠帶。記錄室內(nèi)溫度為22℃～25℃，相對濕度為32%～43%。

1.3.3 消毒方法 根據(jù)病房的大小分別以8、12 g/m3計算35%過氧化氫的用量，關閉門窗，開啟過氧化氫空氣消毒機，以10 g/min過氧化氫釋放流量的速度進行消毒。試驗開始后即用警示膠帶密閉門縫。待消毒機消毒程序運行完成(消毒5 h)開始運行通風模式時，試驗人員穿戴防護用具打開病房，收集化學指示膠帶和生物指示卡至清潔區(qū)域，密閉病房，消毒機繼續(xù)運行通風模式至過氧化氫降解完全。

1.3.4 監(jiān)測結(jié)果記錄及送檢 收集完成后立即讀取化學指示膠帶變色情況并記錄結(jié)果。生物指示菌片以中和劑(0.5%硫代硫酸鈉、2%吐溫、0.2%卵磷脂的TPS溶液)濕潤中和殘余過氧化氫，并將生物指示菌片放入肉湯培養(yǎng)管(成分：牛肉膏5 g、蛋白胨10 g、氯化鈉5 g、蒸餾水1 000 mL)，送微生物科將培養(yǎng)管置于37℃溫箱中培養(yǎng)7 d觀察結(jié)果。

1.3.5 質(zhì)量控制 為了減少環(huán)境溫濕度及其他因素對研究結(jié)果的影響，每個布點位置放置5份標本。

1.4 結(jié)果判斷

1.4.1 化學指示膠帶變色判斷 分為完全變色、不完全變色和不變色。

1.4.2 消毒有效性的判斷 采用定性的觀察法，當生物指示菌片肉湯培養(yǎng)管內(nèi)菌液渾濁且有絮狀物生成則為陽性，反之為陰性。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用Excel表格整理數(shù)據(jù)，應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同用量過氧化氫消毒時過氧化氫總量、峰值濃度、消毒時間的比較 采用8 g/m3消毒用量時，過氧化氫總量較少，消毒時間較短，峰值濃度為255.9 g，達到峰值濃度的時間為1 h 48 min。采用12 g/m3消毒用量時，過氧化氫總量較多，消毒時間較長，峰值濃度為337.6 g，達到峰值濃度的時間為2 h 26 min。見表1。二種消毒用量在機器運行至1 h 48 min時病房內(nèi)的過氧化氫濃度基本相同，此時，采用8 g/m3消毒用量時已達到最高峰值濃度，而采用12 g/m3消毒用量時其濃度繼續(xù)增加，且在消毒2～5 h其峰值濃度高于8 g/m3消毒用量。當二種消毒用量的消毒時間達到8 h時病房的濃度基本相同。見圖1。

表1 不同用量過氧化氫消毒時其總量及消毒機運行參數(shù)

圖1 不同用量過氧化氫消毒時其濃度與消毒時間的關系

2.2 不同用量過氧化氫消毒時化學指示膠帶變色結(jié)果 無遮隔情況下，兩種消毒用量均可使化學指示膠帶完全變色。無蓋無菌試管內(nèi)， 采用8 g/m3消毒用量消毒時，完全變色占20.00%，不完全變色占80.00%。采用12 g/m3消毒用量消毒時，完全變色占33.33%，不完全變色占66.67%。見表2。

表2 不同用量過氧化氫消毒時化學指示膠帶變色結(jié)果(份)

2.3 不同用量過氧化氫消毒效果的生物學檢測結(jié)果 過氧化氫消毒的用量分別為8、12 g/m3時，無遮隔的標本陽性率分別為6.67%和2.67%。無蓋無菌試管內(nèi)的標本均為陽性。采用8、12 g/m3的過氧化氫對枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅效果無統(tǒng)計學差異(χ2=1.349，P=0.246)。見表3。

表3 不同用量過氧化氫消毒時生物學檢測結(jié)果(份)

2.4 無遮隔各位點消毒效果的比較 當消毒用量分別為8、12 g/m3時，在距消毒機0、1、2、3、4 m的位置標本殺滅情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 無遮隔不同用量過氧化氫消毒時各位點標本殺滅情況(份)

注：各位點的總標本數(shù)均為5份

3 討論

過氧化氫是目前常用的可在無人狀態(tài)下進行空氣終末消毒的化學消毒劑，是一種天然存在的化學物質(zhì)，廣泛存在于空氣和水中。二十世紀八十年代，美國的研究人員首先發(fā)現(xiàn)汽態(tài)過氧化氫的殺菌能力是液態(tài)過氧化氫的200 倍以上[4]。近年來，汽化過氧化氫作為一種表面消毒劑和滅菌劑的可行性已經(jīng)在消毒應用中得到評估。

燒傷患者的感染主要以創(chuàng)面感染為主，以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌居多[5-7]。國外多項研究[8-9]指出汽化過氧化氫消毒法可降低患者多重耐藥菌感染率。國外研究[8, 10-12]顯示，汽化過氧化氫消毒法可減少環(huán)境中的耐萬古霉素腸球菌(VRE)、艱難梭菌、不動桿菌屬和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，使醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯降低。國外一項研究[13]報道了汽化過氧化氫消毒法對燒傷科患者 MRSA和鮑曼不動桿菌感染的影響，結(jié)果顯示汽化過氧化氫消毒可消除環(huán)境表面的病原體，特別是減少燒傷科病房內(nèi)環(huán)境表面細菌總數(shù)以及空氣和物體表面中病毒總數(shù)，使MRSA感染或定植率下降89.3%，鮑曼不動桿菌感染率下降88.8%。而且汽化過氧化氫消毒后無殘留，對重癥監(jiān)護病房內(nèi)部的材料和設備無損害[9, 11]。

本次研究顯示，當消毒環(huán)境無遮隔的情況下汽化過氧化氫消毒后，化學指示膠帶均完全變色。而在無蓋無菌試管內(nèi)，完全變色占26.67%，不完全變色占73.33%。采用化學指示膠帶進行監(jiān)測的優(yōu)點在于在消毒結(jié)束時即可獲得監(jiān)測結(jié)果，而生物監(jiān)測需經(jīng)過至少7 d的培養(yǎng)才能得到結(jié)果，而且成本高，工作量大，不能每次消毒均使用此方法進行消毒效果評價。夏嫻等[14]的研究結(jié)果顯示，試驗中化學指示卡與生物指示劑監(jiān)測結(jié)果不是完全一致，因此，在臨床中可作為消毒效果的初步判斷。

蘇裕心等[15]研究表明，汽化過氧化氫消毒對物體表面上細菌芽孢和空氣中細菌繁殖體均具有較好的殺滅效果，對物品上枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅率可達99.9%以上，對空氣中的白色葡萄球菌的殺滅率為99.9%，自然菌的消亡率為90.0%以上。本次研究發(fā)現(xiàn)，8、12 g/m3過氧化氫在無遮隔的環(huán)境下對枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅的有效率(標本陰性率)分別為93.33%和97.33%，但在無蓋無菌試管內(nèi)的環(huán)境下均無效。提示在臨床上對病房進行終末消毒時要盡可能地充分打開床旁桌、翻身床床片擱置架等有抽屜和櫥門的家具和容器，特別是手高頻接觸部位和容易被血、體液、分泌物、排泄物污染的部位。

過氧化氫消毒的濃度為8、12 g/m3時，對無遮隔的枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。采用8 g/m3過氧化氫消毒時，機器消毒運行時間為2 h 11 min，過氧化氫峰值濃度低，為255.9 g，達到峰值濃度的時間為1 h 48 min；而采用12 g/m3過氧化氫消毒時，機器消毒運行時間為2 h 52 min，過氧化氫峰值濃度為337.6 g，達到峰值濃度的時間為2 h 26 min，兩種消毒用量均能達到較好的消毒效果。當機器運行至1 h 48 min時，二者的濃度幾乎相等，而前者已達到最高峰值，后者濃度繼續(xù)上升，當機器運行至8 h，病房內(nèi)的濃度接近，結(jié)果表明，日常消毒時確保一定的消毒時間比增加消毒劑用量更重要。能達到消毒效果的有效最低峰值濃度，需通過其他試驗進一步論證。如為特殊感染的細菌，盡可能選用12 g/m3消毒，使有效的過氧化氫峰值濃度提高且維持更長的高濃度時間，增加消毒的效果。蔡冉等[16]研究顯示，汽化過氧化氫作用30 min對塑料載體上枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅對數(shù)值>6.00，作用60 min對棉布、印刷紙、不銹鋼和玻璃載體上枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅對數(shù)值均>6.00，也說明對于不同的物體表面消毒效果不同。提示可根據(jù)病房中的存放物體選擇不同消毒用量的過氧化氫進行消毒。此外，也有研究[15]顯示室內(nèi)的設備、織物等能吸附并消耗一定量的過氧化氫，故當病室內(nèi)的物品較多時，或有床單位時可適當增加消毒劑的用量。

目前尚無文獻報道不同區(qū)域是否可以影響消毒效果的報道。但有研究[15]顯示，汽化過氧化氫裝置可徹底覆蓋房間內(nèi)所有區(qū)域和物體表面。此類消毒裝置可以將過氧化氫液體通過“閃蒸”或機械力方式霧化成10 μm以下的顆粒，將這種微小顆粒噴射到環(huán)境空間中，形成高度濃集和不規(guī)則運動，能充分彌散、不凝集、不沉降，可對空氣和物體表面進行徹底消毒。本研究結(jié)果顯示，采用8、12 g/m3的過氧化氫在距消毒機0、1、2、3、4 m時，病室上、中、下層標本的殺滅情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結(jié)果表明距消毒機0～4 m的環(huán)境中其消毒效果基本相同，而且在消毒機器的平面、上方或下方，其效果也基本相同。由于本研究是在空的病房進行試驗，但前期預試驗時，病室中放置了床單位，布類物品可能吸附過氧化氫，影響消毒效果，因此，如病房中有床單位等放置時也應考慮其下方環(huán)境和床墊下的消毒效果。

由于試驗影響因素多，經(jīng)費有限，目前所得結(jié)果有待以后更多的重復性試驗和改進方法后的試驗進一步論證。