王 芳，孫奇玫，劉 欣，姜雪錦，宋淑霞，邵方飛，宋立霞，孫吉花

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 神經(jīng)內(nèi)經(jīng)； 2. 內(nèi)分泌科； 3. 醫(yī)院感染管理辦公室； 4. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，山東 濱州 256603)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)是一種常見的革蘭陰性需氧桿菌，在自然界和醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布[1]，可定植于人體皮膚表面及黏膜[2]，引起醫(yī)院感染[1,3-4]。1985年蘇格蘭就有耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)的報道[5]，隨后美洲、亞洲和非洲均有報道[6]，目前CRAB已呈世界性流行[7]，CRAB感染使社會、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重。然而，國內(nèi)對AB耐藥性經(jīng)濟損失方面的研究主要集中在多重耐藥與非多重耐藥AB方面[8-10]，關(guān)于CRAB與碳青霉烯類敏感AB(carbapenem-susceptibleAcinetobacterbaumannii, CSAB)感染經(jīng)濟損失的研究則很少，因此，筆者針對CRAB與CSAB感染的經(jīng)濟損失進(jìn)行評價分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性調(diào)查2012年10月—2018年9月某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)AB感染的患者，排除合并其他多重耐藥菌感染的患者，依據(jù)其感染的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類敏感結(jié)果分為CRAB組和CSAB組，將兩組患者按照配對標(biāo)準(zhǔn)1∶1嚴(yán)格配對。配對標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院感染的時間在同一季度之內(nèi)；(2)入院主要診斷相同；(3)入院科室相同；(4)患者年齡相差5歲以內(nèi)；(5)患者性別相同；(6)出院主要診斷相同。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染的診斷嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001版)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及血液檢驗和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行判定。

1.3 資料收集 使用醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)(Nosocomial infection surveillance system, NISS)調(diào)取2012年10月—2018年9月ICU AB感染患者的住院號，再用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)(出院掃描病例查詢系統(tǒng))收集AB感染患者的基本信息、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)[11]和感染情況等資料?；颊叩馁M用情況由信息管理科統(tǒng)一調(diào)取。為保證資料收集的一致性，全部資料的收集由一人完成。

由于研究對象為連續(xù)6年ICU內(nèi)發(fā)生的AB感染患者，涉及年限較長，為排除通貨膨脹對價格的影響，本研究將患者所有的住院費用通過山東省居民消費價格指數(shù)(consumer price index, CPI)轉(zhuǎn)換成2018年的物價水平，以準(zhǔn)確的分析CRAB患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟損失。山東省各年度CPI[12]見表1。

表1 2012—2018年山東省CPI

注：以上一年CPI為100

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2012年10月—2018年9月ICU共205例患者發(fā)生AB醫(yī)院感染，其中CRAB醫(yī)院感染患者 150例，CSAB醫(yī)院感染患者55例，按照排除及匹配標(biāo)準(zhǔn)，最終匹配成功46對。在46對AB醫(yī)院感染患者中，年齡20～86歲，平均(61.27±17.85)歲；男性68例(73.9%)，女性24例(26.1%)。兩組患者在年齡、是否手術(shù)、疾病診斷個數(shù)和APACHEⅡ評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 CRAB組與CSAB組患者基本情況

2.2 感染部位分布 46對AB醫(yī)院感染患者中，下呼吸道感染最多，占75.0%。兩組患者感染部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.899)。見表3。

表3 CRAB組與CSAB組患者醫(yī)院感染部位分布[例(%)]

2.3 兩組患者住院費用及住院日數(shù)的比較 CRAB組患者住院總費用為52 978～654 923元，中位數(shù)為179 192元； CSAB組患者住院總費用為32 654～323 440元，中位數(shù)為82 314元；CRAB組患者直接經(jīng)濟損失96 878元。CRAB組患者住院日數(shù)為18～127 d，中位數(shù)為49 d； CSAB組患者為12～102 d，中位數(shù)為27 d；CRAB組患者較CSAB組患者住院日數(shù)延長22 d。CRAB組患者住院總費用、住院日數(shù)均高于CSAB組患者(均P<0.05)。見表4。

表4 CRAB組與CSAB組患者住院總費用、住院日數(shù)比較

2.4 兩組患者各項住院費用比較 經(jīng)配對秩和檢驗， CRAB組與CSAB組患者各項住院費用中9項費用的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。其中，最高的費用為西藥費(29 246元)，最低的費用為診查費(458元)。詳見表5。

2.5 兩組患者經(jīng)濟損失差異構(gòu)成情況 在差異有統(tǒng)計學(xué)意義的各項住院費用中，中位數(shù)差值構(gòu)成比差別很大，為0.5%～33.7%。最高的費用為西藥費，構(gòu)成比為33.7%；第二位是材料費，構(gòu)成比為22.5%；第三位是治療費，構(gòu)成比為14.9%；第四位是檢查費，構(gòu)成比為9.3%；此四項的構(gòu)成比超過80%。最低的費用為診查費，構(gòu)成比為0.5%。見表6。

表5 CRAB組與CSAB組患者各項住院費用比較

表6 CRAB醫(yī)院感染患者9項住院費用損失構(gòu)成比

2.6 不同疾病診斷個數(shù)的兩組患者住院總費用比較 疾病診斷個數(shù)≥5時，兩組患者住院總費比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；疾病診斷個數(shù)<5時，兩組患者住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表7。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CRAB組患者住院日數(shù)長于CSAB組患者，中位數(shù)分別為49 d和27 d，兩者差值為22 d，即ICU CRAB醫(yī)院感染患者平均住院日數(shù)延長22 d，與國內(nèi)大多數(shù)研究[9-10,13]結(jié)果相似，分析原因可能與CRAB感染導(dǎo)致患者基礎(chǔ)疾病加重，以及控制感染造成的平均住院日數(shù)延長有關(guān)。ICU住院日數(shù)的延長又是CRAB醫(yī)院感染的獨立危險因素[14-15]，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，積極控制CRAB醫(yī)院感染，縮短住院時長，可以給患者、醫(yī)院、社會帶來可觀的經(jīng)濟效益。

表7 不同疾病診斷個數(shù)的兩組患者住院總費用比較

CRAB組住院總費用高于CSAB組，中位數(shù)分別為179 192元和82 314元，兩者差值為96 878元，即ICU CRAB醫(yī)院感染患者的直接經(jīng)濟損失為96 878元。經(jīng)配對秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。此結(jié)果與孫吉花等[13]報道的多重耐藥菌醫(yī)院感染增加的醫(yī)療費用為109 829.94元/例，吳曉英等[10]調(diào)查的多重耐藥AB醫(yī)院感染所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟損失為108 192.79元/例，以及凌玲等[9]分析的多重耐藥AB醫(yī)院感染所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟損失為4 644.00～98 575.00美元/例基本一致。但此數(shù)值高于李興國等[16]調(diào)查的ICU AB醫(yī)院感染增加的住院總費用(49 313元/例)，也高于Zhen等[17]調(diào)查的浙江省某三甲醫(yī)院CRAB醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟損失(10 791.65美元)。分析原因可能與以下因素有關(guān)：(1)不同地區(qū)的經(jīng)濟差異，不同年份的通貨膨脹因素，醫(yī)院的規(guī)模等級以及醫(yī)院感染控制的水平不同，導(dǎo)致不同的直接經(jīng)濟損失；(2)本研究排除了定植患者以及死亡、自動出院等混雜因素的影響；(3)本研究的研究對象僅限ICU CRAB醫(yī)院感染患者，而其他研究的研究對象大多是全院的CRAB醫(yī)院感染患者，ICU患者與之相比病情更加復(fù)雜，感染程度更重、更加難以控制，導(dǎo)致經(jīng)濟損失更大。

雖然CRAB醫(yī)院感染患者的直接經(jīng)濟損失不同，但兩組患者的比值比較固定，即每對CRAB組患者住院總費用是CSAB組患者的1.5～2.0倍。此也與既往研究[17]結(jié)果一致，表明CRAB醫(yī)院感染患者直接經(jīng)濟損失更大。

在AB醫(yī)院感染患者的各項住院費用中，CRAB組和CSAB組的西藥費差距最大，為29 246元，構(gòu)成比為33.7%，即西藥費的直接經(jīng)濟損失最大；其次是材料費，為19 465元，構(gòu)成比為22.5%；第三是治療費，為12 872元，構(gòu)成比為14.9%；與相關(guān)文獻(xiàn)[10，13]研究結(jié)果一致。本研究中，西藥費、材料費和治療費占直接經(jīng)濟損失費用的63.6%，說明此三項費用是CRAB醫(yī)院感染患者直接經(jīng)濟損失的重要組成部分。分析原因可能為：(1)治療CRAB醫(yī)院感染大多數(shù)情況需要聯(lián)合用藥，致使抗菌藥物的劑量及種類增加；(2)CRAB患者感染后需進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作以及家屬探視使一次性物品消耗增加；(3)CRAB感染加重了原有疾病，常需增加吸氧、輸液、心電監(jiān)護(hù)等，使治療費和護(hù)理費增加；(4)CRAB隔離患者需要定期復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)，以判斷是否達(dá)到解除隔離的條件，導(dǎo)致化驗費用的增加。

疾病診斷個數(shù)<5時，兩組患者住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；疾病診斷個數(shù)≥5時，CRAB組、CSAB組患者住院總費用中位數(shù)分別為143 006、104 615元，兩者差值為38 391元，兩組患者住院總費比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示患者疾病診斷個數(shù)越多，病情復(fù)雜程度越高，臨床用藥相對禁忌越多，控制感染難度越大，從而使患者住院的總費用增加。

CRAB醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟損失巨大。研究[18]發(fā)現(xiàn)，與CSAB患者相比，CRAB患者的住院費用較高(P<0.01)，且造成ICU患者住院時間延長(13.1 d VS 10.5 d，P=0.14)。本研究中CRAB醫(yī)院感染不僅會造成患者住院日數(shù)的延長，而且還造成了抗菌藥物費用、材料費、治療護(hù)理費等直接經(jīng)濟損失的增加，此經(jīng)濟損失還未包括家屬因探視、交通、住宿、誤工等產(chǎn)生的間接經(jīng)濟損失。住院日數(shù)的延長還加重了患者的心理負(fù)擔(dān)以及家屬的焦慮情緒等，這些均是貨幣無法衡量的。因此，醫(yī)院各部門應(yīng)高度重視CRAB的醫(yī)院感染控制工作，減輕患者的經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)，增加床位周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)療資源的浪費。

由于條件限制，本研究的研究對象僅為一家三甲醫(yī)院ICU AB醫(yī)院感染患者，區(qū)域醫(yī)院的異質(zhì)性、臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物種類的習(xí)慣不同，可能會使結(jié)果的外推受限?；仡櫺哉{(diào)查的性質(zhì)導(dǎo)致研究結(jié)果的部分局限性，未來需要大樣本、多中心、前瞻性的研究。