1. 河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454150；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

點(diǎn)滴型銀屑病多由感染誘發(fā)，臨床大部分病例與急性咽喉部感染相關(guān)[1]。犀角地黃解毒湯是基于河南省名中醫(yī)劉愛民的銀屑病診治體系中“風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血”的病機(jī)立方，在清熱涼血的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了解毒功效[2]。課題組設(shè)計(jì)本研究，以期評估犀角地黃解毒湯治療點(diǎn)滴型銀屑病的療效，為進(jìn)一步認(rèn)識點(diǎn)滴型銀屑病病因病機(jī)提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自于焦作市第二人民醫(yī)院皮膚科2017年10月至2018年12月之間經(jīng)臨床確診為點(diǎn)滴型銀屑病的門診及住院患者。采用隨機(jī)分組法將90例患者隨機(jī)分為3組，每組30例。治療組(犀角地黃解毒湯組)男18例，女12例；年齡范圍16～30歲，平均年齡(20.15±2.55)歲；對照A組男13例，女17例；年齡范圍14～29歲，平均年齡(17.52±3.65)歲。對照B組男14例，女16例；年齡范圍14～30歲，(15.34±4.71)歲。患者所有病程均在1～2周內(nèi),平均病程(1.12±0.71)周。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《皮膚性病學(xué)》中關(guān)于點(diǎn)滴型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合劉愛民教授的尋常型銀屑病辨證新體系中“風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血”的辨證要點(diǎn)[4](青年或青少年發(fā)病，發(fā)病前有急性咽喉腫痛，皮損為散在鱗屑性紅丘疹或點(diǎn)滴狀紅斑脫屑，輕度瘙癢，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。)；③年齡符合青少年發(fā)病；④至少2個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、維A酸類及免疫抑制劑等藥物，1個(gè)月內(nèi)未用外用藥物；⑤自愿參加，能按療程治療，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①哺乳期及懷孕期婦女；②患有精神障礙性疾病影響溝通交流者；③肝、腎、心、腦等重要器官有嚴(yán)重疾病及血液系統(tǒng)有顯著性異常者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①病情在服藥期間加重需更換治療方案者；②對試驗(yàn)所用藥物過敏者；③不配合接受調(diào)查回訪者。

1.5 治療方法 對照A組給予犀角地黃湯(水牛角濃縮粉30 g，生地黃20 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g)，中藥方統(tǒng)一采用華潤三九集團(tuán)出品的免煎顆粒，每日1劑，開水400 mL沖化，分早晚兩次飯后溫服。對照B組給予說明書劑量(空腹口服。 成人1次150 mg，每日2次；兒童1次按體重2.5～5 mg/kg，每日2次。)的羅紅霉素分散片(商品名新卡羅，生產(chǎn)廠家：廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠，規(guī)格：150 mg×6片×1板×1盒，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20064485)口服。治療組給予犀角地黃解毒湯(連翹15 g，板藍(lán)根10 g，水牛角濃縮粉30 g，生地黃20 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，薄荷5 g)，以上受試90例患者均同時(shí)外用尿素軟膏，2次/d，3組持續(xù)用藥2周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定 ①觀察指標(biāo)：在治療前和治療2周分別進(jìn)行1次的記錄皮損情況，采用 PASI 評分法，即根據(jù)患者的皮損面積、紅斑、浸潤、鱗屑的嚴(yán)重程度確定評分[5]；②療效評定：痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，積分減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，70%≤積分減少<95%；有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，50%≤積分減少<70%；無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未明顯減輕或反見惡化，積分減少不足50%。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 治療組痊愈24例，顯效3例，有效1例，無效2例，痊愈率80%，有效率93.33%；對照組A痊愈15例，顯效4例，有效4例，無效7例，痊愈率50.00%，總有效率76.67%；對照組B痊愈14例，顯效4例，有效4例，無效8例，痊愈率46.67%，總有效率73.33%。治療組痊愈率和總有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組治療前后PASI積分比較 3組治療后PASI積分與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組PASI積分與兩組對照組分別比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 3組臨床療效比較 (例)

注：與對照A組、B組比較，*P<0.05。

組別例數(shù)治療前治療后對照A組3018.95±4.7614.22±5.89對照B組3018.53±5.23 14.54±6.33治療組3017.87±3.192.51±4.32?

注：與對照A組、B組比較，*P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)比較 3組在治療過程中和治療后均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

點(diǎn)滴型銀屑病屬于尋常型銀屑病的常見類型，皮損表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀紅斑鱗屑，呈散在分布，感染被認(rèn)為是其重要的誘發(fā)因素，咽部鏈球菌感染占比較重，發(fā)病機(jī)制主要是鏈球菌相關(guān)蛋白參與的免疫反應(yīng)[6]。上述研究提示點(diǎn)滴型銀屑病早期抗感染治療的重要性，這也與2014版中國銀屑病治療專家共識中明確紅霉素、頭孢菌素等類別抗生素積極用于點(diǎn)滴型銀屑病相一致，該共識也提出可用清熱涼血的中藥治療點(diǎn)滴型銀屑病。

點(diǎn)滴型銀屑病的證候特征符合銀屑病血熱證，血熱證是經(jīng)典的銀屑病中醫(yī)辨證[7]，中醫(yī)治法是清熱涼血，方劑選用犀角地黃湯或涼血解毒湯[8]治療。河南省中醫(yī)院劉愛民教授，堅(jiān)持審證求機(jī)的辨證思路，堅(jiān)持中醫(yī)整體觀，不拘泥于證候的表象，探求證候形成的病因病機(jī)，劉愛民教授認(rèn)為點(diǎn)滴型銀屑病，屬于血熱證，單純涼血清熱，療效不佳，考慮其“熱”的來源是風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血，涼血只是治標(biāo)，解毒才是治本。本研究基于這一思路，結(jié)合臨床提煉出犀角地黃解毒湯，該方具有清熱涼血，解毒利咽的功效。

犀角地黃解毒湯用連翹、犀角(水牛角代)清熱涼血解毒為君藥；生地黃助犀角清熱涼血養(yǎng)陰；板藍(lán)根清熱解毒利咽消腫，具有引經(jīng)作用，并助君藥清熱涼血，二藥共為臣藥；赤芍、丹皮清熱涼血、活血散瘀為佐藥；薄荷利咽為使藥。本研究結(jié)果顯示，犀角地黃解毒湯臨床療效顯著優(yōu)于犀角地黃湯和羅紅霉素，并在改善治療前后PASI積分方面比犀角地黃湯和西藥羅紅霉素更具有優(yōu)勢。

點(diǎn)滴型銀屑病病因病機(jī)多認(rèn)為是血熱蘊(yùn)毒，治療以涼血為主，然而本研究發(fā)現(xiàn)犀角地黃湯中加入連翹和板藍(lán)根兩味藥，增強(qiáng)了解毒作用，療效也明顯提高，提示毒熱在發(fā)病中發(fā)揮重要的作用，這也與現(xiàn)代中醫(yī)從“毒”論治銀屑病的新思考[9]相吻合。羅紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有廣譜的抗菌作用，中醫(yī)可以理解為解毒的作用，療效不如犀角地黃解毒湯，與犀角地黃湯相當(dāng)。單純解毒對于點(diǎn)滴型銀屑病療效也不佳，說明點(diǎn)滴型銀屑病的發(fā)病是血熱與毒熱的共同作用，治療必須解毒與涼血同時(shí)進(jìn)行，才能有較好療效。

綜上所述，中醫(yī)臨床的根本是療效，保證療效的基礎(chǔ)在于精準(zhǔn)的辨證，精準(zhǔn)辨證的核心是對病因病機(jī)的把握，本研究抓住點(diǎn)滴型銀屑病的病因病機(jī)核心即“風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血”，在此基礎(chǔ)上遣方組藥，藥到病除。這一過程充分體現(xiàn)了“天人合一，取象運(yùn)數(shù)，形為一體”的中醫(yī)原創(chuàng)思維[10]，也符合《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“治病必求于本”的思想。