李廷軍，符亞輝，吳輝，鄭文建，高偉，逯清忠，張東

（新疆烏魯木齊新疆軍區(qū)總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 83000，1.肝膽外科；2.腫瘤科）

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，總體人群發(fā)病率在7%～20%左右，女性發(fā)病率是男性的5倍左右[1-2]。按照直徑大小可分為小血管瘤（＜5 cm）、大血管瘤（5～9.9 cm）和巨大血管瘤（≥10 cm）[2-3]。國外有學者將直徑＞4 cm者均歸為大血管瘤。因此針對大量肝血管瘤患者，特別是大血管瘤患者如何選擇一種簡單有效的治療方法是臨床醫(yī)師必須思考的問題。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一種微創(chuàng)治療方法，其治療肝血管瘤的安全性、有效性已被國內外學者認可。新疆軍區(qū)總醫(yī)院2013年3月至2017年10月利用RFA成功治療肝血管瘤100例，現(xiàn)將經驗體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共100例，其中男30例、女70例，年齡31～65歲，平均（44.6±7.1）歲。所有病例均采用超聲、磁共振、增強CT中至少兩種檢查手段確診或考慮肝血管瘤診斷。肝血管瘤結節(jié)共101個，其中直徑≤4 cm結節(jié)38個，直徑11 cm的肝血管瘤結節(jié)1個，其余62個結節(jié)直徑在4～10 cm之間。79.2%（80/101）的病灶位于肝右葉，18.8%（19/101）位于左葉，另外2個肝血管瘤病灶位于尾狀葉。

1.2 納入標準

納入分析的肝血管瘤病例，至少符合以下適應證中的一條：（1）反復腹痛、腹脹，經超聲、胃鏡排除胃部及膽道疾病；（2）無明顯癥狀者，血管瘤最大直徑大于4 cm；（3）具有乙肝等病毒性肝炎病史，影像檢查考慮不典型血管瘤，不除外其他病變；（4）直徑大于3 cm且毗鄰肝內大血管（肝靜脈、門靜脈），隨瘤體增大可能引起局部壓迫造成不良后果者；（5）合并其他病變如膽囊結石、子宮肌瘤需腔鏡微創(chuàng)手術，肝血管瘤腔鏡下顯露佳，RFA治療風險??；（6）精神負擔大、焦慮、強烈要求治療者。

1.3 RFA治療方法

采用美國Covidien（CC-1-220型）冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)，治療方式包括B超引導下經皮穿刺、腹腔鏡經直視下穿刺、開腹、B超引導經皮穿刺聯(lián)合腹腔鏡直視下穿刺，除B超引導下經皮穿刺路徑采用局部麻醉外，其他治療路徑均采用靜脈全身麻醉。

肝實質內部的瘤體利用B超引導下經皮穿刺路徑，消融電極至少要經過 1 cm的正常肝組織進入瘤體內，實施掃描監(jiān)控治療效果及安全范圍。肝包膜下的血管瘤采用腹腔鏡途徑治療。當術前CT評估確定肝包膜下血管瘤深部毗鄰大血管或膽管時，先采用B超引導下經皮穿刺治療毗鄰大血管或膽管處的瘤體，而后根據(jù)瘤體大小聯(lián)合腹腔鏡直視下確定穿刺深度及布針位點治療剩余部分。開腹切除巨大血管瘤或其他肝臟病變時，如合并存其他位于肝實質內部的血管瘤并且切除困難或切除風險較大時，對于這部分病灶采用開腹術中超聲引導下肝血管瘤射頻消融治療。射頻治療共101次，其中直徑11 cm的肝血管瘤經腹腔鏡直視下治療1次。1周后B超引導下經皮穿刺治療1次，具體治療方式選擇情況分別見表1。

表1 RFA治療方式的選擇情況[例次（%）]

1.4 治療中及術后處理

術中重點監(jiān)控心率、尿色變化，心率低于60次/min時暫時關停設備并靜推阿托品，待心率回升后繼續(xù)治療；術后絕對臥床休息24 h，檢測生命體征、腹部體征，充足補液，必要時碳酸氫鈉堿化尿液及利尿，觀察尿量及有無血尿。

1.5 療效評價

術后1個月復查增強CT，療效包括完全毀損、部分毀損、好轉：（1）完全毀損：增強CT掃描病灶無強化；（2）部分毀損：增強CT掃描病灶強化最大面積為原有面積50%～75%；（3）好轉：增強CT掃描病灶強化最大面積低于原有面積50%。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 治療基本情況

RFA治療肝血管瘤患者100例，共101個血管瘤結節(jié)，共治療102次，術前平均直徑（4.2±1.8） （3～11）cm，平均治療時間（16.6±10.2） （4～48）min。1例患者既往甲狀腺癌病史，肝血管瘤直徑11 cm先行腹腔鏡直視穿刺治療1次，治療時間48 min，1周后行B超引導下經皮穿刺RFA 1次，治療時間10 min。另外直徑小于11 cm的100個結節(jié)治療基本情況見表2。

2.2 術中后并發(fā)癥

表2 直徑（diamerer，D）小于11 cm的100個肝血管瘤結節(jié)RFA治療基本情況

B超引導下經皮穿刺67次均采用局部麻醉，34.3%（23/67）的患者治療中出現(xiàn)心率下降，低于60次/min，靜脈給予阿托品后心率回升并完成治療；其余全麻下治療均未出現(xiàn)明顯心率下降。術后肝生化谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高4～10倍（150～400 U/L），給予保肝降酶處理后均明顯下降，術后3～7 d均降至80 U/L左右順利出院。術后3～5 d內52%的患者（52/100）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38.5 ℃，均無需抗生素處理，給予對癥處理后自行緩解，未出現(xiàn)術后出血、血尿、蛋白尿、腹腔感染、胃腸灼傷、膽漏、黃疸、肝衰、腎衰、死亡等嚴重并發(fā)癥，所有患者均于術后1周左右順利出院。

2.3 術后隨訪及療效評估

術后1個月復查增強CT，101個結節(jié)經治療后完全毀損率87.1%（88/101），部分毀損率100%（101/101）。術后結節(jié)直徑由術前（4.2±1.8） （3～11）cm降至（2.1±1.8） （0～5）cm，存在統(tǒng)計學差異（P=0.03），且部分肝包膜下的肝血管瘤經治療后完全消失（見圖1）。直徑≤4 cm的肝血管瘤治療后完全毀損率92.1%（35/38），直徑大于4 cm小于10 cm的肝血管瘤完全毀損率84.1%（53/63）。本組唯一直徑11 cm肝血管瘤經兩次RFA治療后1個月復查CT見血管瘤直徑明顯縮小，由術前的11 cm縮小至術后的5 cm（見圖2）縮小54.5%，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。

圖1 RFA治療前后CT

3 討論

肝血管瘤一般無明顯癥狀，且多增長緩慢，但隨著體積增大其增長速度亦可能加快[5-6]。雖國內外學者對肝血管瘤治療指征仍存在較大爭議，但就以下幾個治療指征已基本達成共識：（1）血管瘤破裂為治療的絕對指征；（2）存在血管瘤引起的腹部癥狀，且排除胃腸道、膽道疾??；（3）隨訪期間短期內增長較快；（4）合并乙肝、丙肝等，不排除其他肝臟病變；（5）患者心理負擔重、堅決要求治療等；（6）伴有Kasabach-Merritt綜合征的肝血管瘤等[2，7-11]。

傳統(tǒng)的治療方法是手術剝離或切除，雖然該方法可完整切除或剝離病灶，但存在手術創(chuàng)傷大等缺點。RFA技術作為一種創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的治療手段，在治療肝血管瘤中的有效性、安全性已得到臨床醫(yī)生的廣泛認同。Tilborg等[12]利用RFA治療直徑大于10 cm的肝血管瘤，治療半年后腫瘤體積減少58%～92%。國內鄒華等[13]通過RFA治療巨大肝血管瘤一次性完全毀損率達70.96%，血管瘤病灶縮小率為87.1%。本研究中經治療后瘤體完全毀損率87.1%（88/101），且術前瘤體越大，治療后瘤體完全毀損率越低，直徑≤4 cm的血管瘤治療后完全毀損率92.1%（35/38），4 cm＜直徑≤10 cm的血管瘤完全毀損率84.1%（53/63）。

圖2 RFA治療前后CT及RFA術中情況

RFA治療肝血管瘤的原理是通過在電極周圍產生局部高溫，造成對瘤體的直接熱損傷及瘤體內血栓的形成，從而使瘤體組織凝固、碳化。血管瘤作為血供豐富的良性占位，治療后嚴重并發(fā)癥主要有術中、術后大出血，大量紅細胞破壞形成血尿甚至造成腎功能損傷，以及重要臟器的穿刺損傷等。一般認為血管瘤體積越大、熱治療時間越長發(fā)生腎功能損害、血尿的可能性越大[14]。本組患者并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術中心率下降、術后發(fā)熱、轉氨酶升高等，無一例出現(xiàn)出血、腹腔臟器穿刺傷、腎功能損傷等嚴重并發(fā)癥。術中心率下降主要發(fā)生在局部麻醉狀態(tài)下進行的治療，占34.3%（23/67），且給予阿托品后均順利完成治療，全麻狀態(tài)下未出現(xiàn)該并發(fā)癥。52%的患者（52/100）治療后出現(xiàn)37.5～38.5 ℃發(fā)熱，給予對癥處理后緩解。

因此為保證肝血管瘤RFA治療的有效性、安全性，我們認為應注意以下事項：（1）根據(jù)血管瘤的分布特點選擇合理的治療路徑及布針方式；肝實質內部病灶建議采用B超引導穿刺的治療方式，肝包膜下的血管瘤采用腹腔鏡直視下的治療更安全有效；開腹手術時切除大的血管病灶后剩余小于4 cm的病灶可采用開腹下RFA治療，既減少手術切除帶來的創(chuàng)傷又可完全消除病灶。（2）當肝包膜下血管瘤肝內深部邊界毗鄰大血管、膽管時，為避免穿刺及治療時對該部分管道的損傷，可采用腹腔鏡超聲引導下進行，但腹腔鏡超聲使用技巧較高，目前僅在部分較大治療中心開展。我們的策略是先使用普通B超探頭引導下經皮穿刺治療深部邊界部分，而后根據(jù)術前評估確定腹腔鏡直視下穿刺深度并治療剩余部分血管瘤；部分肝包膜下的血管瘤因治療過程中內部血液釋放出來，治療后病灶可完全萎縮消失。（3）治療中嚴密監(jiān)測生命體征，特別注意心率變化，準備必要搶救預案。我院67例采用局部麻醉B超引導下RFA的肝血管瘤患者中23例出現(xiàn)了心率下降低于60次/min，給予靜推阿托品提高心率完成治療；全麻下治療均未出現(xiàn)明顯心率下降。（4）采用“先周邊后中心”多點治療原則，實現(xiàn)充分的毀損范圍；（5）避免RFA治療直徑大于10 cm的肝血管瘤，對于較大的血管瘤可采用多次治療，避免追求“一次治療完全毀損病灶”的完美治療效果，肝血管瘤為良性病變，無需追求“無殘留”。（6）術后充分補液，檢測腎功能、尿量、血尿等，必要時堿化尿液。

綜上，RFA治療肝血管瘤是一種安全、有效的治療方法，根據(jù)血管瘤的大小、局部毗鄰關系及分布特點采用個體化的穿刺路徑、布針方法，必然能達到更好的治療效果及減少并發(fā)癥發(fā)生。