楊陽

【摘要】目的：探討食管異物并發(fā)癥的治療和預(yù)防。方法：回顧分析1例食管異物并發(fā)主動脈夾層動脈瘤的臨床診治過程，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：病例為老年女性患者，以胸痛并吞咽困難1天為首發(fā)癥狀，行全麻下食管鏡食管異物取出術(shù)，術(shù)后7天出現(xiàn)胸腹主動脈夾層動脈瘤，1月后死亡。結(jié)論：主動脈夾層動脈瘤是食管異物的嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。

【關(guān)鍵詞】食管異物;主動脈夾層動脈瘤;

【中圖分類號】R543.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-090-01

食管異物是耳鼻咽喉頭頸外科及消化內(nèi)科常見急診之一，最多見于老年人，診斷易明確，但處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命，及時恰當(dāng)?shù)奶幚硎侵委煹年P(guān)鍵[1]。

1 臨床資料

患者女，88歲，以“胸痛伴吞咽阻擋感1天”首診于我院消化內(nèi)科?；颊呔驮\前1天進(jìn)食時突然出現(xiàn)吞咽阻擋感，當(dāng)時隨即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為口內(nèi)食物，伴少量鮮紅色血液，后開始出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性疼痛，急診行食管CT，顯示相當(dāng)于主動脈弓水平的食管內(nèi)見一前后走行的條狀高密度影，食管上段擴張，主動脈未見明顯異常（圖1），消化內(nèi)科予行食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距門齒約16cm處內(nèi)巨大血凝塊阻塞整個食管，胃鏡無法通過，遂由我科收入院。入院后予禁食、補液等治療，并給予主動脈CTA檢查，CT顯示異物與主動脈毗鄰，但不密切，主動脈未見明顯異常（圖2），查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.5%，血紅蛋白97g/L，排除手術(shù)禁忌后于當(dāng)日急診行全麻食管鏡下食管異物取出術(shù)，術(shù)中于距離門齒20厘米處見團(tuán)塊狀異物，異物由大量血凝塊包裹一塊不規(guī)則形狀魚骨頭形成，取出后見該處食管壁黏膜糜爛明顯。術(shù)后予留置胃管，鼻飼飲食，頭孢他啶3gbid靜滴抗感染治療，并同時止血、補液治療。術(shù)后患者未訴明顯胸痛等不適，但一直有發(fā)熱癥狀，體溫37.1-38.6攝氏度。術(shù)后第5天，予查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)7.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.4%，血紅蛋白110g/L，超敏C反應(yīng)蛋白139mg/L，予更換為美羅培南1000mg q8h靜滴加強抗感染，并復(fù)查食管CT，顯示食管周圍脂肪間隙模糊，胸腹主動脈夾層動脈瘤形成（圖3），復(fù)查主動脈CTA顯示主動脈夾層動脈瘤Debakey III型（圖4），經(jīng)心胸外科、普外科、感染病科多科會診后，認(rèn)為感染性主動脈夾層動脈瘤，計劃予抗感染、降血壓治療，但患者及家屬決定放棄治療，要求出院，患者于1月后因動脈瘤破裂而死亡。

2 討論

由于食管的解剖位置貫穿頸部、胸部，且與肺、縱膈、心包、氣管、主動脈等重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，食管異物常常有并發(fā)癥的發(fā)生[2]。有文獻(xiàn)指出，食管異物并發(fā)癥的發(fā)生原因主要有三個方面：一是由于異物堵塞妨礙攝食，以致脫水、電解質(zhì)紊亂、休克甚至死亡;二是異物壓迫喉、氣管出現(xiàn)呼吸困難，窒息死亡;三是異物損傷食管壁，食管穿孔引起食管外感染，由此引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。常見危險的并發(fā)癥有動脈食管瘺致大出血、縱隔膿腫、食管穿孔、咽后壁膿腫等[3]。

年齡是引起食管異物并發(fā)癥的危險因素之一，年齡越大，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且嚴(yán)重程度越高[4]。由于老年人口腔神經(jīng)末梢感覺遲鈍，常常不易發(fā)現(xiàn)口內(nèi)異物，且視力減退，分辨不清食物中的骨或刺，部分老年人牙齒脫落，咀嚼有困難，不易將異物剔除或由于牙托過松，容易把義齒吞下等原因，老年人是食管異物較高發(fā)的人群，另一方面，老年人多為獨居，對誤咽異物的重視度不夠，誤咽異物后吞飯、喝醋的錯誤觀念根深蒂固，且對癥狀的耐受度高，常常導(dǎo)致就診時間較遲，延誤了病情，加重了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本病例患者為88歲高齡老人，且老人為獨居，術(shù)后經(jīng)再次反復(fù)詢問病史，患者發(fā)病當(dāng)時與家人共同進(jìn)餐，所食用食物中并沒有骨刺類食材，而7天前患者獨自一人進(jìn)餐時有食魚史，所以我們認(rèn)為該患者食管異物病程實際上為7天，就診時間的延誤也是導(dǎo)致該患者發(fā)生此嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一[5]。

食管穿孔增加了食管異物并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[6]。尖銳、狹長的異物容易引起食管穿孔。食管壁的破損是導(dǎo)致縱膈感染的主要原因，術(shù)前CT顯示有食管外高密度影、食管周圍積氣等影像表現(xiàn)時，需高度懷疑食管穿孔，對于這部分病例，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)注意使用異物鉗夾住穿孔一端異物，先將異物穿出食管壁的一端退入食管內(nèi)在緩慢取出異物，以免加重食管壁的破損，引起并發(fā)癥發(fā)生，并且術(shù)后留置胃管的時間應(yīng)適當(dāng)延長，同時要重視加強抗感染治療。

主動脈夾層動脈瘤是食管異物少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]，屬于IV級胸食管異物損傷。食管穿孔引起的縱隔炎癥累及鄰近大動脈如主動脈，造成動脈彈力層感染變性、缺血壞死，形成假性動脈瘤或食管主動脈瘺，死亡率較高。有研究指出發(fā)生主動脈夾層動脈瘤時可在低溫體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流下行人工血管置換術(shù)[8、9、10]，但是由于費用昂貴，手術(shù)復(fù)雜，且患者多局部感染嚴(yán)重，手術(shù)成功機會很小，目前僅見零星治療成功病例的文獻(xiàn)報道。因此，我們認(rèn)為，降低此類并發(fā)癥死亡率的重點在于早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)、強力的抗生素治療以及和胸胸外科、血管外科的積極溝通上。

除了對食管異物的明確診斷和積極治療以外，加強人群的安全防范意識也是降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過各種渠道，廣泛深入地宣傳食管異物的嚴(yán)重后果，普及簡單有效的急救知識，以期減少食管異物死亡事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝洪，尹金淑，彭洪，等.成年食管異物住院患者的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（8）：46-51.DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2018.08.008.

[2] 劉暉，王建剛，張曉彤，等.食管異物1252例臨床分析[J].中國臨醫(yī)學(xué)，2005，12（4）：669-671.DOI：10.3969/j.issn.1008-6358.2005.04.044.

[3] 劉雄光.食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥的診治體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科志，2001，7（2）：106-108.DOI：10.3969/j.issn.1007-1520.2001.02.016.

[4] 石建華.引發(fā)食管異物并發(fā)癥的危險因素[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（12）：758-759.DOI：10.3969/j.issn.1001-1781.2004.12.019.

[5] 石亮亮，張妮娜，凌亭生， 等.食管異物就診時間對臨床預(yù)后的影響[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（10）：736-739.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2018.10.009.

[6] 宋麗華，張瑞迪，米光曦，等.食管異物患者圍術(shù)期并發(fā)癥的治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（15）：1398-1399.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2008.15.033.

[7] 昌盛，程邦昌，黃杰，等.胸食管異物損傷病變的分級和外科治療[J].中華外科雜志，2006，44（6）：409-411.DOI：10.3760/j：issn：0529-5815.2006.06.017.

[8] 陳同，楊三德，謝維泉，等.食管異物合并主動脈食管瘺的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，1998，14（6）：361.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.1998.06.020.

[9] TOKUDA Y， MATSUMOTO M， SUGITA T，et al.Successful repair of an aortoesophageal fistula caused by a thoracic aortic aneurysm： report of a case.[J].Surgery today，2004，4（4）：357-359.

[10] SICA GS， DJAPARDY V， WESTABY S.Diagnosis and management of aortoesophageal fistula caused by a foreign body[J].2004，772217-2218.