那繼東

【摘要】目的：分析復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)方式的臨床療效。方法：回顧分析2016年2月-2019年2月16例復(fù)雜脛骨平臺骨折分別用改良內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合外側(cè)切口及外后側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口，手術(shù)治療按HSS膝關(guān)節(jié)功能評估療效。結(jié)果：本組經(jīng)治療后優(yōu)12例，良4例，所有病例無神經(jīng)、血管損傷，傷口感染，內(nèi)固定物松動及骨折復(fù)位丟失等。結(jié)論：改良方式切口手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折顯露充分，創(chuàng)傷小，手術(shù)切口隱蔽，療效確切。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜脛骨平臺骨折;手術(shù);切口

【中圖分類號】R322.7+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-100-01

隨著社會的發(fā)展與交通事故的增多，高能量損傷導(dǎo)致復(fù)雜的脛骨平臺病例明顯增多，手術(shù)治療已成為大多數(shù)脛骨平臺骨折的首選。由于脛骨近端的特殊解剖形態(tài)及損傷的多元性，常規(guī)的手術(shù)入路已無法解決復(fù)雜的脛骨平臺骨折的顯露及固定，我院于2016年2月-2019年2月對收治的16例復(fù)雜平臺骨折分別采用改良內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合前外側(cè)切口，及外后側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療，取得良好療效，予以報告。

1 臨床資料

16例男14例女2例，受傷原因：車禍或摩托車所傷骨折按 Schatzker 分型[1]。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)術(shù)前檢查，排出復(fù)合傷，其中4例同時并有普外肝、脾、腸道損傷，予以傷肢長腿石膏托制動后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室手術(shù)干預(yù)治療，其他患者無急診手術(shù)指征，均行布朗式架上常規(guī)行脛骨下端骨牽引，同時予以脫水、活血化瘀，并預(yù)防性抗生素治療，術(shù)前檢查回報無手術(shù)禁忌，局部皮膚條允許擇日在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療（一般5-7天左右）。

2.2 手術(shù)方法及切口 以脛骨外側(cè)平臺塌陷并脛骨后側(cè)髁骨折為例，選擇改良的內(nèi)后側(cè)切口，聯(lián)合前外側(cè)切口[2]，以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為解剖標(biāo)志，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭作一長約6～8cm之皮膚縱形切口，止于關(guān)節(jié)線，切開皮膚皮下組織和腘筋膜。保護(hù)小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并牽向外側(cè)，向內(nèi)側(cè)牽開半腱肌，半膜肌隨后找到腘肌并牽開，充分顯露后內(nèi)側(cè)髁骨折部，予以清除瘀血，解剖復(fù)位。克氏針臨時固定，支持解剖板固定，C臂透視滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉傷口。再作脛骨前外側(cè)切口，顯露塌陷之外側(cè)平臺，如關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，予以撬拔復(fù)位，骨道填充同側(cè)自體髖骨或同種異體骨，高爾夫鎖定板固定，C臂透視無異常，沖洗傷口，活動膝關(guān)節(jié)，放置引流管，逐層縫合傷口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)脫水，活血化瘀，預(yù)防性抗生素治療3～5天，48小時內(nèi)根據(jù)引流管血量情況決定拔出引流管，術(shù)后一周患肢置于cpm膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3周，扶雙拐下床活動，3～4月經(jīng)X片復(fù)查確認(rèn)骨折達(dá)骨性愈合方可完全負(fù)重行走。

3 結(jié)果

16例術(shù)后均獲1～2年隨訪，其中41-B2 2例 41-B3 14例按HSS膝關(guān)節(jié)功能評分[3]平均P2.5。其中優(yōu)12例，良4例，所有病例均獲愈合。無神經(jīng)、血管損傷，傷口感染，內(nèi)固定物松動及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥。其中2例41-B3發(fā)生膝關(guān)節(jié)屈曲100°左右，行走稍跛行。

4 討論

4.1 治療原則

嚴(yán)重的脛骨平臺骨折均系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的移位大于2mm或移位超過關(guān)節(jié)軟骨的厚度即可造成關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的改變，但在膝關(guān)節(jié)，肢體的對線遠(yuǎn)遠(yuǎn)重要于關(guān)節(jié)面的復(fù)位[III]，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后恢復(fù)肢體力線對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要，尤其對于下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)盡可能恢復(fù)肢體長度、力線、和旋轉(zhuǎn)移位，故手術(shù)治療是首選。良好的手術(shù)入路，微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，充分的植骨支撐和堅(jiān)強(qiáng)的固定是獲取膝關(guān)節(jié)最大功能的保證。因脛骨平粉碎性骨折大多系高能量所傷，局部組織損傷嚴(yán)重，前內(nèi)側(cè)皮膚還有潛在脫套傷的可能，故我的手術(shù)一般在傷后5～7天，全身情況良好，局部皮膚條件允許前提下手術(shù)，大大減少了術(shù)后傷口感染及皮膚壞死的可能。

4.2 手術(shù)切口優(yōu)劣

單純的外側(cè)平臺或內(nèi)側(cè)平臺骨折目前已極少見到，復(fù)雜的脛骨平臺骨折常合并后外側(cè)髁和后內(nèi)側(cè)髁及髁間棘骨折，交叉韌帶損傷。按照以前單一的手術(shù)切口，已無法完成膝關(guān)節(jié)的功能重建。其中膝前正中切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，廣泛剝離對雙踝后側(cè)塌陷的骨塊均無法復(fù)位和固定，僅對髁間棘及交叉韌帶修復(fù)有一定優(yōu)勢，但術(shù)后感染幾率大，一旦術(shù)后感染，其傷肢關(guān)節(jié)功能基本喪失。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口需保證切口間距（7cm以上），僅能對內(nèi)外髁復(fù)位固定，無法完成后側(cè)髁骨折的復(fù)位和固定。我們選擇前外側(cè)切口;聯(lián)合內(nèi)后側(cè)切口，既能良好顯露后側(cè)髁復(fù)位和固定，又能充分顯露髁間棘并對其修復(fù)。因關(guān)節(jié)面的平整和脛骨平臺高度對下肢力線非常重要，而schatzkerV、VI型骨折通常表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)髁呈劈裂骨折，而后外側(cè)髁通常表現(xiàn)為塌陷骨折，兩者的骨折特點(diǎn)，重要程度及處理方法有所不同，因后內(nèi)側(cè)髁的骨折對膝關(guān)節(jié)的力線及穩(wěn)定性極為重要，需準(zhǔn)確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定。后外側(cè)髁骨折，因有腓骨小頭的支撐，通常表現(xiàn)后緣關(guān)節(jié)面壓縮或皮質(zhì)骨折，術(shù)中可通過內(nèi)后側(cè)入路以骨膜剝離其撬拔復(fù)位即可，對膝關(guān)節(jié)影響較小。后內(nèi)側(cè)切口隱蔽，血運(yùn)豐富，感染率極低，故我們通常選用前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)后側(cè)入路治療。

4.3 手術(shù)時機(jī)

在復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療中，傷后 6 ～8 d屬于最佳的手術(shù)時機(jī)，但是要注意結(jié)合患者的局部皮膚軟組織條件去選擇手術(shù)方法。

4.4 小結(jié)

復(fù)雜脛骨平臺骨折多見于高能量型損傷，骨折斷端骨折和軟組織破壞嚴(yán)重，傳統(tǒng)的保守治療預(yù)后并發(fā)癥普遍較重，雖然堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療已為學(xué)界公認(rèn)，但關(guān)于手術(shù)入路對功能恢復(fù)的影響仍存在一定爭議。目前，臨床常用治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)入路包括：膝正中入路、雙側(cè)入路、膝前外側(cè)入路、側(cè)后方入路和內(nèi)側(cè)入路，其中以前三種應(yīng)用最為廣泛，前外側(cè)入路可避開脛骨前相對缺血區(qū)，顯露骨折斷端充分，但無法顯露內(nèi)髁，弊端較大。膝正中入路可充分顯露雙側(cè)平臺，視野暴露充分，但術(shù)后皮膚壞死和感染幾率較高。雙側(cè)入路有效避開了脛骨前缺血區(qū)域，脛骨平臺暴露充分，且可在直視下完成。

參考文獻(xiàn)：

[1] 骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)，主編：劉志雄P119-125，北京科技出版社

[2] 何桂松，戈濤.膝正中切口在復(fù)雜脛骨平臺骨折中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013（5）：39-40.

[3] 李小鵬.雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療臨床療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，08（1）：27-29.