黃春燕

【摘要】深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補(bǔ)液的手段，同時(shí)也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對(duì)輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時(shí)間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營養(yǎng)等對(duì)外周靜脈的破壞和對(duì)局部組織的刺激，保證治療的順利進(jìn)行。[1]

【關(guān)鍵詞】深靜脈置管術(shù);適應(yīng)癥;禁忌癥;術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-163-01

1 深靜脈置管適應(yīng)證

（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等為重病人;（2）需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者;（3）全靜脈營養(yǎng);（4）需要接受大量、快速輸血、輸液的病人，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓或置入Swan-Ganz導(dǎo)管來指導(dǎo)輸液和評(píng)價(jià)心功能;（5）心血管機(jī)能代償不全的病人，在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等;（6）安置心臟臨時(shí)起搏器;（7）腫瘤病人接受化療等刺激性比較大的藥物時(shí);（8）研究藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)作用時(shí)收集有關(guān)資料;（9）外周穿刺困難者;（10）臨時(shí)血液透析。

2 禁忌證

（1）嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的;（2）所選靜脈通路有梗塞和損傷的;（3）大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥;（4）穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的;（5）嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈;（6）不合作或躁動(dòng)者應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉;（7）極度衰竭者慎用。

3 置管方法

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項(xiàng)，介紹置管的簡要過程，消除患者的緊張、疑慮情緒，取得合作。患者取合適體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度（一般在10～15 cm 內(nèi)），退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。

4 穿刺的部位

（1）頸外靜脈穿刺;（2）鎖骨下靜脈穿刺;（3）股靜脈穿刺。由于股靜脈穿刺部位較低，易于被大小便污染，因此，一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護(hù)理，也有利于導(dǎo)管的護(hù)理。

5 置管時(shí)常見問題處理

①穿刺失?。捍┐糖耙欢ㄒ浞诌x擇好血管，可有計(jì)劃地選擇導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。②導(dǎo)管異位：穿刺前進(jìn)行充分評(píng)估，包括預(yù)穿刺途徑、有無感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活動(dòng)程度。③誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動(dòng)脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時(shí)應(yīng)局部壓迫止血30 min 后用沙袋壓迫12 h 以上，必要時(shí)可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。

6 置管后的護(hù)理問題

6.1 導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管要妥善固定，避免打折和扭曲，防止機(jī)械性堵塞。如血液回流到導(dǎo)管內(nèi)時(shí)間過長，可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。

6.2 導(dǎo)管沖洗 每次靜脈輸液前，以生理鹽水沖管，輸液完畢后，用肝素鹽水稀釋液（1∶100） 5ml 做正壓封管。研究表明，肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。配制好的肝素鹽水稀釋液，可以保存24h，為避免感染，超過24h 應(yīng)棄去重新配制。在輸液過程中，為保持管道通暢，應(yīng)先輸乳劑，后輸非乳劑，輸入酸性或堿性藥物之間，以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后，應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

6.3 穿刺部位護(hù)理 穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù)理穿刺部位時(shí)，要注意消毒雙手，嚴(yán)格按常規(guī)操作。局部以碘伏棉球消毒， 面積10cm×10cm， 待干2min， 用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。

6.4 導(dǎo)管固定 導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動(dòng)時(shí)藥嚴(yán)加注意。

7 穿刺后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察

7.1 穿刺部位出血及血腫

熟練的穿刺技術(shù)可避免，穿刺畢囑患者避免肢體過度活動(dòng)，局部加壓包扎，觀察有無滲血及血腫，置管術(shù)后24h可適當(dāng)握拳，做肢體屈伸活動(dòng)。

7.2 靜脈炎

置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān);后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。

預(yù)防措施：建立最大無菌屏障;嚴(yán)格無菌操作;減少機(jī)械性刺激;選擇合適導(dǎo)管;如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，以便使用非類固醇消炎類藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療;加強(qiáng)置管后的護(hù)理。[2]

7.3 導(dǎo)管堵塞

與導(dǎo)管的正確維護(hù)、輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)時(shí)部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。置管后同時(shí)使用正壓接頭，所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管，注意藥物之間的不相容性，合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，再次輸液時(shí)，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。

7.4 導(dǎo)管移位或脫出

深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。

預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管有無移位;固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，適度按壓;除穿刺點(diǎn)用敷貼固定外，在距穿刺點(diǎn)5cm處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處;若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時(shí)，必須拔除導(dǎo)管，必要時(shí)重置。[3]

總結(jié)

深靜脈置管的使用對(duì)于建立快速血管通路，及時(shí)準(zhǔn)確快速給藥提供了方便，為重癥患者的搶救提供了保障，而且大大提高了搶救的成功率，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量。在深靜脈穿刺成功后， 優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效的延長置管時(shí)間，不同程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，有效護(hù)理在深靜脈置管中起著重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王正巧.深靜脈穿刺的臨床運(yùn)用及護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，33（2）：146

[2] 高玉芳.如何預(yù)防院內(nèi)感染[J] 1國外醫(yī)學(xué)，護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 2001， 20 （9） ： 4131

[3] 任麗華，唐飛.深靜脈置管術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策[J].華北國防醫(yī)藥，2007，19（4）：49-52