林 敏 王佳琳 張 媛 帥惠瓊 莊琳麗 陳 博

（成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137）

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)的核心基礎(chǔ)課程之一，具有極強(qiáng)的實(shí)踐性，特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱護(hù)生）的護(hù)理操作技能。而實(shí)踐教學(xué)作為《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的重要組成部分，是護(hù)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它與護(hù)生護(hù)理操作技能、綜合素質(zhì)與能力的高低、以及護(hù)生進(jìn)入醫(yī)院后是否能迅速適應(yīng)并開展臨床工作直接相關(guān)[1]。在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中，為了增強(qiáng)護(hù)理操作實(shí)踐效果、與臨床工作接軌，護(hù)生采取先模型練習(xí)、再真人練習(xí)的方式，如各種注射、口腔護(hù)理等。在此過程中，由于護(hù)生無菌觀念不強(qiáng)、護(hù)理操作不熟練等，極易發(fā)生護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)并可能危害護(hù)生身心健康，如針刺傷、接觸污染血液/體液等，不利于護(hù)理操作實(shí)踐教學(xué)的順利開展[2]。因此，本研究針對(duì)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)操作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查，分析操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的相關(guān)原因，提出對(duì)策，減少護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保護(hù)生進(jìn)行安全的護(hù)理操作實(shí)踐學(xué)習(xí)。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象

采用隨機(jī)整群抽樣的方法，調(diào)查某醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)某年級(jí)本科生。將該年級(jí)學(xué)生的班級(jí)進(jìn)行編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法從中抽取4 個(gè)班級(jí)的學(xué)生作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：按教學(xué)要求完成所有實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能按要求完成所有操作實(shí)踐學(xué)習(xí)，缺席率累計(jì)達(dá)10%者；學(xué)習(xí)過程中因特殊情況退學(xué)、輟學(xué)或患病者。本次調(diào)查共發(fā)放問卷260 份，回收有效問卷254 份，有效回收率為97.69%。其中，男生46 人，女生208 人；年齡17 ～24 歲，平均年齡（20.61±0.93）歲。

2.研究方法

（1）調(diào)查工具

一般資料調(diào)查表 問卷內(nèi)容由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：年齡、性別、是否第一志愿、是否獨(dú)生子女、家人是否從事醫(yī)療相關(guān)職業(yè)(如護(hù)士/醫(yī)生)、就讀護(hù)理專業(yè)前是否發(fā)生過暈針/暈血/心率失常等、是否接受過護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育、是否有醫(yī)院見習(xí)經(jīng)歷、是否有過本人住院或陪護(hù)住院經(jīng)歷、以及畢業(yè)后有無從事護(hù)理工作的意愿，共計(jì)10 個(gè)條目。

基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查問卷 采用課題組前期研究中自行編制的問卷[3]，包括物理生理性風(fēng)險(xiǎn)、化學(xué)生物性風(fēng)險(xiǎn)、心理性風(fēng)險(xiǎn)及管理性風(fēng)險(xiǎn)4 個(gè)維度，共計(jì)25 個(gè)條目。采用里克特（Likert）5 級(jí)評(píng)分法對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率進(jìn)行評(píng)分，對(duì)其回答按照極少發(fā)生、偶爾發(fā)生、一般、經(jīng)常發(fā)生、頻繁發(fā)生的順序進(jìn)行賦分，依次為1 ～5 分[4]。分值越高，表明護(hù)生發(fā)生操作風(fēng)險(xiǎn)的概率越大，操作風(fēng)險(xiǎn)總得分為四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)維度得分之和。本研究測(cè)得調(diào)查問卷的Cronbach'sα 為0.80，重測(cè)信度為0.91。

（2）調(diào)查方法

調(diào)查員在前期進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，對(duì)研究對(duì)象統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷。問卷采用匿名方式填寫，發(fā)放前由調(diào)查員解釋、說明本研究的目的、意義及填寫注意事項(xiàng)，填答時(shí)間為25 分鐘。問卷填寫結(jié)束后，由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回。

（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用人數(shù)、構(gòu)成比描述。由于數(shù)據(jù)資料不服從正態(tài)分布，采用斯皮爾曼（Spearman）法分析相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

從護(hù)生的一般人口學(xué)資料來看，基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)總得分僅與是否接受過護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育之間存在負(fù)的秩相關(guān)關(guān)系（相關(guān)系數(shù)=-0.135，P ＜0.05），即接受過護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育的護(hù)生操作風(fēng)險(xiǎn)總得分低（見表1、表2、表3）。

三、討論

1.護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)得分總體情況

本研究測(cè)得254 名被調(diào)查護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)得分的平均值為（45.47±12.35）分，按照施歡歡[4]的劃分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率位于極少發(fā)生和偶爾發(fā)生之間，操作風(fēng)險(xiǎn)得分較低。雖然被調(diào)查護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率總體處于低水平，但在25 個(gè)操作風(fēng)險(xiǎn)條目中，個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)條目的單項(xiàng)得分較高。在物理生理性風(fēng)險(xiǎn)維度中，操作風(fēng)險(xiǎn)得分位于前三的有：抽吸藥液及注射練習(xí)時(shí)被自己或同學(xué)的針頭刺傷；掰安瓿時(shí)割傷手指；靜脈注射或輸液拔針后按壓不當(dāng)導(dǎo)致局部血腫或淤青。導(dǎo)致這些操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因可能有：①學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，護(hù)理操作不熟練，注射方法錯(cuò)誤、注射角度不對(duì)；②護(hù)理操作過程中，職業(yè)防護(hù)意識(shí)不足，如不能正確掰安瓿、雙手回套針帽等。護(hù)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)，銳器傷（針刺傷、安瓿劃傷）的發(fā)生也普遍存在，金莉雅[5]等通過2002-2012 年的文獻(xiàn)綜合分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)2009 年以前有78%的護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)生過銳器傷，2009 年以后為71%，說明護(hù)生發(fā)生銳器傷的概率較大，此結(jié)果與本研究一致。在化學(xué)生物性風(fēng)險(xiǎn)維度中，操作風(fēng)險(xiǎn)得分位于前三的有：破損皮膚接觸到污染的體液（血液、唾液等）；無菌物品污染后繼續(xù)使用；接觸到泄漏的水銀（臺(tái)式血壓計(jì)、體溫計(jì)）。這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與護(hù)生無菌觀念缺乏、操作不熟練、實(shí)驗(yàn)室物品管理不嚴(yán)有關(guān)。在心理性風(fēng)險(xiǎn)維度中，操作風(fēng)險(xiǎn)得分排在前兩位的有：因要實(shí)施某些侵入性操作而導(dǎo)致護(hù)生心理壓力過大；因?yàn)榫o張或無菌觀念淡薄而未戴口罩進(jìn)行無菌性操作。其中，護(hù)生心理壓力過大的原因是，基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中侵入性操作較多，護(hù)生容易緊張、焦慮。劉麗艷等[6]指出，護(hù)生在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，常會(huì)表現(xiàn)出膽怯、緊張、害怕等不良心理反應(yīng)。尤其在靜脈穿刺時(shí)，此不良心理常導(dǎo)致穿刺失敗[7]。在管理性風(fēng)險(xiǎn)維度中，操作風(fēng)險(xiǎn)得分排在前兩位的有：實(shí)驗(yàn)室安全管理制度不完善（如操作間消毒管理不到位）；每組學(xué)生較多導(dǎo)致帶組老師無法全面兼顧所有學(xué)生。這提示我們應(yīng)該重視基礎(chǔ)護(hù)理操作實(shí)踐教學(xué)中因管理不善帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 254名護(hù)生的一般資料

表2 254名護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)總得分及各維度得分情況

表3 254名護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)總得分與一般資料相關(guān)性分析

2.與基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)得分相關(guān)的因素

本研究結(jié)果顯示，是否接受過護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育會(huì)對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)得分產(chǎn)生影響，接受過護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育的護(hù)生操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率更低。李曉靜[8]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)職業(yè)防護(hù)教育能降低實(shí)習(xí)護(hù)生銳器傷的發(fā)生率,與本研究結(jié)果一致。護(hù)生作為臨床護(hù)理工作中的特殊群體，由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足、心理素質(zhì)不穩(wěn)定、專業(yè)知識(shí)面狹窄等原因，面臨著比在職護(hù)士更多的職業(yè)損害。目前，我國(guó)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中存在職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄、職業(yè)防護(hù)認(rèn)識(shí)水平較低以及職業(yè)防護(hù)行為缺失的問題[9.10]。Whitaker[11]等研究顯示，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育是減少職業(yè)暴露與職業(yè)損害的重要措施。張延婷[12]等通過Meta 分析證實(shí)，實(shí)施職業(yè)防護(hù)教育能降低實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷的發(fā)生率、提高實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)知曉率和傷后正確處理率。護(hù)生的職業(yè)防護(hù)教育問題應(yīng)受到學(xué)校和醫(yī)院的重視，因?yàn)樗鼈兪亲o(hù)生學(xué)習(xí)與工作的重要場(chǎng)所。

四、對(duì)策

針對(duì)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生現(xiàn)狀，我們可以提出以下的對(duì)策，來預(yù)防基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為護(hù)生提供安全的實(shí)踐學(xué)習(xí)環(huán)境。

1.開展職業(yè)防護(hù)教育課程，提高護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)

有調(diào)查顯示，我國(guó)護(hù)理教育體系中尚無職業(yè)防護(hù)相關(guān)課程[13]，全國(guó)絕大多數(shù)護(hù)理院校職業(yè)防護(hù)課程的開設(shè)率為0%，也沒有專業(yè)的教材[14]。護(hù)生只在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中了解到職業(yè)防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，或是在臨床實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)中臨時(shí)學(xué)習(xí)，護(hù)生難以獲得系統(tǒng)的、全面的職業(yè)防護(hù)知識(shí)。但在國(guó)外，許多護(hù)理院校已經(jīng)為護(hù)生開展職業(yè)安全教育課程[11,15]。因此，建議各大護(hù)理院校根據(jù)護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)及護(hù)生的實(shí)際情況，開設(shè)護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育課程。在授課過程中，教師可以采取不同的教學(xué)方法，比如情景教學(xué)法、案例教學(xué)法等。張麗君等[16]研究表明，情景訓(xùn)練與理論教學(xué)相結(jié)合，能提高實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)防護(hù)意識(shí)、減少職業(yè)暴露的發(fā)生。此外，醫(yī)院也要為實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)。培訓(xùn)教育被認(rèn)為是減少職業(yè)損傷的有效措施[17]，在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)做好護(hù)生的崗前培訓(xùn)工作，采取多樣化的培訓(xùn)方式，以提高實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)知曉率、增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。并將職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)與教育貫穿于護(hù)生實(shí)習(xí)的全過程，從最大程度上減少護(hù)生職業(yè)暴露與職業(yè)損害的發(fā)生。通過學(xué)校和醫(yī)院提供的連續(xù)性職業(yè)防護(hù)教育，讓護(hù)生認(rèn)識(shí)到職業(yè)防護(hù)的重要性、提高自我防護(hù)意識(shí)、認(rèn)真學(xué)習(xí)防護(hù)行為，以減少護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，最終做到保護(hù)自己、保護(hù)患者。

2.加強(qiáng)操作練習(xí)，規(guī)范操作行為

張玉芳[18]等研究表明，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中，由于護(hù)理操作不熟練和不規(guī)范，銳器傷（針刺傷/安瓿劃傷）發(fā)生普遍。因此，在護(hù)理操作實(shí)踐教學(xué)中，需要加強(qiáng)操作練習(xí)，強(qiáng)化操作技能考核和細(xì)節(jié)管理，以提高護(hù)生護(hù)理技能操作的熟練度和規(guī)范性。帶教老師在基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)反復(fù)講解操作環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如靜脈輸液排氣法、各種注射進(jìn)針手法/角度等，強(qiáng)化護(hù)生記憶，減少損害的發(fā)生。在進(jìn)行侵入性操作前，仔細(xì)評(píng)估護(hù)生心理狀態(tài)，對(duì)于心理壓力過大的護(hù)生，給予重點(diǎn)關(guān)注并做相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。實(shí)踐操作學(xué)習(xí)中，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)生各種操作行為：①告知護(hù)生進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，正確佩戴帽子、口罩，勤洗手。當(dāng)接觸血液/體液時(shí)，必須戴橡膠手套，并及時(shí)進(jìn)行洗手或手消毒，若手部皮膚有破損應(yīng)戴雙層手套；②進(jìn)行侵入性護(hù)理操作時(shí)，確保操作環(huán)境寬敞明亮，嚴(yán)格無菌操作，操作完畢后正確處理醫(yī)療垃圾；③提醒護(hù)生回套針帽時(shí)用單手或者不回套、掰安瓿時(shí)用紗布、用器械分離針頭/刀片等銳器。通過護(hù)理實(shí)踐操作練習(xí)與行為規(guī)范，培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)習(xí)慣，減少職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)與職業(yè)損害的發(fā)生。

3.嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室管理，創(chuàng)造安全實(shí)踐操作環(huán)境

護(hù)生學(xué)習(xí)護(hù)理操作技能、培養(yǎng)實(shí)踐能力需要安全良好的實(shí)踐學(xué)習(xí)環(huán)境[19]。因此，應(yīng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室安全管理制度，在實(shí)踐教學(xué)示教室中掛安全管理?xiàng)l例；針對(duì)易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，粘貼警示牌，如預(yù)防交叉感染、及時(shí)分離銳器、“節(jié)力原則”等。做好實(shí)驗(yàn)室的消毒與清潔工作，尤其是在進(jìn)行侵入性護(hù)理操作前。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)模擬病房的床上用物進(jìn)行清洗與消毒。對(duì)購(gòu)買的實(shí)驗(yàn)室用物進(jìn)行登記，杜絕假冒偽劣的醫(yī)用品；在使用過程中，嚴(yán)格遵循“三查七對(duì)”原則，保證醫(yī)療用物在有效期內(nèi)、無破損等，為護(hù)生提供安全的實(shí)驗(yàn)室物品。由于基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)涉及到很多侵入性操作，需要建立護(hù)生健康檔案[20]對(duì)有傳染性疾病的護(hù)生進(jìn)行篩查，做好針對(duì)性的防護(hù)，避免傳染性疾病的傳播，以免危害護(hù)生身心健康。

五、小結(jié)

實(shí)踐教學(xué)是《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是護(hù)生學(xué)習(xí)護(hù)理操作技能的重要途徑。因此，調(diào)查《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生現(xiàn)狀是非常必要的。在實(shí)踐教學(xué)中，需要開展護(hù)生的職業(yè)防護(hù)教育課程、加強(qiáng)操作練習(xí)和規(guī)范護(hù)生操作行為來減少基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，并通過嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室管理為護(hù)生提供安全的實(shí)踐操作環(huán)境。