張冬云，庫(kù)建偉，魏嚴(yán)，吳紅芳，梁桂娜，劉松，李寅

1南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)部，河南南陽(yáng)473061

2南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南南陽(yáng)473061

食管癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)分析顯示女性食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）患者預(yù)后明顯優(yōu)于男性[1]。一項(xiàng)研究表明，與未補(bǔ)充雌激素的絕經(jīng)后期女性相比，補(bǔ)充雌激素的絕經(jīng)后期女性食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低[2]；另有研究表明，與絕經(jīng)后期女性相比，絕經(jīng)前期女性ESCC患者有較好的生存優(yōu)勢(shì)[3]。這表明性激素尤其是雌激素在食管癌預(yù)后中可能起一定作用。雌激素只有與雌激素受體（estrogen receptor，ER）結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)作用[4]。ER主要表現(xiàn)為兩種亞型：ERα和ERβ，分別位于染色體6q25[5]和14q22-24[6]。研究報(bào)道，食管癌組織中存在ERα表達(dá)，但與患者預(yù)后的關(guān)系尚有爭(zhēng)議[7-11]。本研究擬通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法綜合分析以往研究結(jié)果，評(píng)價(jià)ERα在ESCC中的表達(dá)及與預(yù)后的關(guān)系，為ESCC預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中描述ERα與食管癌預(yù)后關(guān)系的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年2月，檢索語(yǔ)種為英文和中文。英文檢索詞包括“esophageal neoplasm”“cancer of esophagus”“esophageal cancer”“receptors，estrogen”“estrogen receptors”“estrogen nuclear receptor”“estrogen receptor type I”“prognosis”“prognoses”“prognostic factors”“prognostic factor”“randomized controlled trial”。中文檢索詞包括“食管腫瘤”“食管癌”“食管惡性腫瘤”“食管鱗癌”“食管腺癌”“雌激素受體”“雌激素”“性激素受體”“預(yù)后”“生存”“隨機(jī)對(duì)照研究”。同時(shí)查閱本領(lǐng)域會(huì)議摘要及研究生論文等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；納入的食管癌患者均有明確的病理學(xué)診斷，且患者術(shù)前未接受任何放療、化療或其他生物療法；研究對(duì)象為食管癌手術(shù)切除后石蠟包埋組織；研究組和對(duì)照組分別為ERα陽(yáng)性、ERα陰性組織，依據(jù)原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定；患者可評(píng)價(jià)總生存率（overall survival，OS），且能直接或間接獲得風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞或動(dòng)物研究、個(gè)案報(bào)道、綜述；原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或無(wú)法提取HR及95%CI。

1.4 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，互相核對(duì)納入文獻(xiàn)結(jié)果，結(jié)果有異議時(shí)由雙方商討解決或由第3名研究者決定，直至意見達(dá)成一致。提取資料包括：作者、發(fā)表年份、組織學(xué)類型、樣本量、檢測(cè)方法、ERα蛋白陽(yáng)性表達(dá)情況、患者臨床特征、效應(yīng)指標(biāo)、HR值及95%CI等。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[12]對(duì)篩選的文獻(xiàn)從對(duì)象選擇性、可比性、暴露因素等方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?！?”代表1顆星，表示符合該條件，評(píng)分為0～9顆星，≥6顆星表示文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.2、STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)已提供HR值及95%CI者，直接合并效應(yīng)量分析。若原始文獻(xiàn)只提供Kaplan-Meier生存曲線，采用Engauge Digitizer 4.1軟件對(duì)生存曲線進(jìn)行密集取點(diǎn)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后估算HR值及95%CI[13]。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)估各研究間的異質(zhì)性（無(wú)異質(zhì)性：I2=0%～24%，低度異質(zhì)性：I2=25%～49%，中度異質(zhì)性：I2=50%～74%，高度異質(zhì)性：I2=75%～100%）[14]。若I2＜50%，P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型分析[15]；若I2≥50%，P≤0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析[16]。采用Begg秩相關(guān)法[17]和Egger回歸法[18]評(píng)估文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，若P＜0.05則認(rèn)為納入文獻(xiàn)具有發(fā)表偏倚。采用敏感性分析，逐項(xiàng)剔除研究文獻(xiàn)并計(jì)算剩余文獻(xiàn)的合并HR值，若HR值在總合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，判斷為研究結(jié)果穩(wěn)定，反之，研究結(jié)果不穩(wěn)定。采用Mantel-Haensze（lM-H）法評(píng)估ERα表達(dá)與臨床特征的關(guān)系，Meta分析中合并效應(yīng)量的比較采用u檢驗(yàn)（Z test），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索出122篇文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，去除重復(fù)的17篇后余105篇；閱讀題目和摘要后排除80篇（無(wú)摘要21篇，綜述18篇，個(gè)案報(bào)道17篇，會(huì)議摘要15篇，信件9篇），余25篇文獻(xiàn)；通讀全文后排除20篇（發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究11篇，動(dòng)物研究4篇，細(xì)胞水平研究5篇），最終納入5篇回顧性隊(duì)列分析文獻(xiàn)，共1018例患者（表1）。5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均≥6顆星，提示納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

表1 5篇納入文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容

2.2 ERα表達(dá)與ESCC預(yù)后

共納入5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以患者OS的HR和95%CI為檢驗(yàn)效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示5個(gè)研究間有低度異質(zhì)性（I2=36%，P=0.18）。采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行分析，結(jié)果表明，ERα陽(yáng)性表達(dá)的ESCC患者OS低（HR=1.69，95%CI=1.31～2.18，P＜0.01），其術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)是ERα陰性表達(dá)患者的1.69倍。（圖1）

圖1 ERα表達(dá)與ESCC患者OS關(guān)系的Meta分析

亞組分析顯示，5篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)研究中國(guó)ESCC患者ERα表達(dá)情況，2篇文獻(xiàn)研究日本ESCC患者ERα的表達(dá)情況。對(duì)中國(guó)人群的亞組分析顯示，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=25%，P=0.26），固定效應(yīng)模型分析顯示ERα陽(yáng)性表達(dá)與中國(guó)ESCC患者術(shù)后OS有關(guān)（HR=1.69，95%CI=1.26～2.28，P＜0.01），其術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)是ERα陰性表達(dá)患者的1.69倍（圖2A）。針對(duì)日本人群的亞組分析顯示，各研究間存在中度異質(zhì)性（I2=72%，P=0.06），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明ERα陽(yáng)性表達(dá)與日本ESCC患者術(shù) 后 OS無(wú) 關(guān)（HR=1.73，95%CI=0.67～4.44，P＞0.05）（圖2B）。

圖2 ERα表達(dá)與中國(guó)及日本ESCC患者OS關(guān)系的Meta分析

2.3 ERα表達(dá)與臨床特征

4篇文獻(xiàn)提供了ERα在不同浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、TNM分期及腫瘤分化程度的ESCC組織中的表達(dá)情況。Meta分析結(jié)果提示，ERα陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤分化程度有關(guān)，與高分化ESCC相比，低分化/未分化ESCC中ERα陽(yáng)性表達(dá)率明顯增高（79.3%vs58.5%）。未發(fā)現(xiàn)ERα表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期的關(guān)系。（表2）

表2 ERα表達(dá)與ESCC患者臨床特征的關(guān)系

2.4 發(fā)表偏倚識(shí)別

Begg’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=1.000，且5篇文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)的點(diǎn)均在漏斗圖的95%CI內(nèi)（圖3）；Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示t=-0.16，P=0.879，表明本次納入的5篇文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖3 Begg秩相關(guān)法評(píng)估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚

2.5 敏感性分析

采用敏感性分析判斷納入研究的文獻(xiàn)對(duì)OS合并效應(yīng)量是否產(chǎn)生影響。分析結(jié)果顯示，逐項(xiàng)剔除單篇文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)的合并HR值均在其總合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，表明此次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定、可靠。（圖4）

圖4 敏感性分析

3 討論

ERα表達(dá)情況與食管癌預(yù)后關(guān)系的研究已有報(bào)道，但結(jié)論不盡一致，猜測(cè)ERα在腫瘤組織中的分布不同。頭頸部鱗狀細(xì)胞癌中ERα陽(yáng)性表達(dá)可促使腫瘤惡化[19]。研究報(bào)道，食管癌中ERα表達(dá)與患者預(yù)后不良相關(guān)[9,11]。Dong等[8]的研究表明ERα高表達(dá)ESCC患者預(yù)后好；日本Masashi等[10]的研究報(bào)道卻顯示ERα表達(dá)與ESCC患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。這可能與樣本量大小、研究人群來(lái)源及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。本次Meta分析系統(tǒng)評(píng)估了ERα表達(dá)與ESCC預(yù)后的關(guān)系。納入分析的5篇文獻(xiàn)各研究間有低度異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示ERα陽(yáng)性表達(dá)ESCC患者的OS低。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)ERα高表達(dá)的ESCC分化程度低。分析原因可能為高表達(dá)的ERα與其配體結(jié)合后構(gòu)型發(fā)生改變，抑制食管上皮細(xì)胞分化的同時(shí)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖。

為了更好地探討異質(zhì)性來(lái)源，依據(jù)研究人群來(lái)源進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示ERα表達(dá)與中國(guó)ESCC患者預(yù)后不良有關(guān)，與日本ESCC患者預(yù)后無(wú)關(guān)。分析原因可能為：①入組研究對(duì)象中，84.0%（855/1018）的ESCC患者來(lái)自中國(guó)，僅16.0%患者來(lái)自日本，導(dǎo)致某種程度上產(chǎn)生了選擇性偏倚。②人群分布地理區(qū)域的不同和環(huán)境因素的改變，也會(huì)對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生不同影響。因此，期待更大樣本的關(guān)于ERα表達(dá)對(duì)國(guó)外ESCC患者預(yù)后影響的研究報(bào)道。

女性體內(nèi)雌激素水平可由絕經(jīng)前期的較高水平，經(jīng)歷周期性波動(dòng)后（圍絕經(jīng)期），降到較低水平（絕經(jīng)后期）[20]。研究報(bào)道絕經(jīng)后期女性患者ERα表達(dá)量高于絕經(jīng)前期女性[9]，提示ERα表達(dá)可能與患者年齡和經(jīng)期狀態(tài)有關(guān)?；橛蛩乜墒古泽w內(nèi)雌激素及ER水平發(fā)生變化，從而影響ESCC患者預(yù)后[21]。本研究數(shù)據(jù)僅從原始文獻(xiàn)中獲得，尚未進(jìn)一步評(píng)估ERα表達(dá)與患者年齡、經(jīng)期狀態(tài)的關(guān)系。期待更詳實(shí)的關(guān)于此方面的研究。

Meta分析是一種采用定量合成法對(duì)前人研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和量化分析的方法，其受原始文獻(xiàn)研究質(zhì)量的影響很大。雖然本次Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較高，且沒有發(fā)表偏倚，但仍存在一些不足：①根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本次Meta分析的研究對(duì)象是腫瘤組織石蠟切片，未納入血液中ERα表達(dá)水平的分析，故血液標(biāo)本中ERα表達(dá)對(duì)患者預(yù)后的影響還有待評(píng)判；②文獻(xiàn)篩選過程中，剔除了未提供足夠信息以準(zhǔn)確估算HR及未提供詳細(xì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，這可能會(huì)造成一定的選擇性偏倚；③文獻(xiàn)檢索過程中，檢索語(yǔ)種僅為英文和中文，未包含其他語(yǔ)種。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果提示ERα表達(dá)與中國(guó)ESCC患者預(yù)后不良有關(guān)，有希望作為中國(guó)ESCC患者預(yù)后的分子檢測(cè)指標(biāo)。本研究納入文獻(xiàn)主要為回顧性的隊(duì)列分析研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，不能完全避免偏倚，因此期待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于ERα與ESCC預(yù)后的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。