劉娜，張麗君，張曉鵬，紀(jì)雪梅

青島市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東青島266042

腦膠質(zhì)瘤是較為常見的一種顱內(nèi)惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有顱內(nèi)腫瘤的40%～50%[1-3]。手術(shù)切除為臨床治療腦膠質(zhì)瘤的主要手段，能夠直接解除腫瘤占位效應(yīng)，有效降低腦膠質(zhì)瘤的病死率與致殘率。但顱腦手術(shù)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)治療與術(shù)后恢復(fù)的全過程中，腦膠質(zhì)瘤患者可因疾病本身原因、手術(shù)損傷、圍手術(shù)期治療、麻醉、禁食等原因形成較為嚴(yán)重的生理性癌因性疲乏；另外，在心理和生理因素的共同作用下，多數(shù)患者伴有不同程度的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，形成生理、心理雙重癌因性疲乏。為了預(yù)防惡性腫瘤的復(fù)發(fā)，患者于術(shù)后仍需接受較長時間的化療，而化療過程中出現(xiàn)的諸多不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者的癌因性疲乏進(jìn)一步加重，造成生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重時甚至可能中斷相關(guān)治療而影響治療效果。目前，惡性腫瘤患者對生活質(zhì)量的要求明顯提高，生活質(zhì)量已成為評估惡性腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)[4-5]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種主動分析錯誤認(rèn)知，并在此基礎(chǔ)上重建正確認(rèn)知，解除負(fù)性情緒，實(shí)現(xiàn)構(gòu)建正確適宜行為活動的一種心理與行為療法。目前，認(rèn)知行為干預(yù)被廣泛應(yīng)用于腦卒中及諸多惡性腫瘤的治療中[6]。本研究對認(rèn)知行為干預(yù)前后腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者的癌因性疲乏與生活質(zhì)量進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機(jī)抽樣法選取2015年1月至2018年12月青島市中心醫(yī)院開展認(rèn)知行為干預(yù)前后收治的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)中所見及切除組織病理檢驗(yàn)明確診斷為原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤；②術(shù)后接受化療；③就診、相關(guān)檢查、化驗(yàn)、術(shù)中資料等完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識功能障礙、溝通障礙、認(rèn)知功能障礙者；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；③術(shù)后生命體征不穩(wěn)定、病情危重者；④合并顱腦其他疾病者；⑤合并心腦血管重大疾病者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年1月至2016年12月青島市中心醫(yī)院開展認(rèn)知行為干預(yù)前收治的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者56例為對照組，選取2017年1月至2018年12月青島市中心醫(yī)院開展認(rèn)知行為干預(yù)后收治的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者56例為觀察組。對照組中，男31例，女25例；年齡29～61歲，平均（42.41±8.67）歲；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例，Ⅳ期14例；文化程度：初中及以下13例，高中24例，大學(xué)及以上19例。觀察組中，男32例，女24例；年齡27～63歲，平均（42.56±8.73）歲；臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期18例，Ⅲ期22例，Ⅳ期15例；文化程度：初中及以下14例，高中21例，大學(xué)及以上21例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)術(shù)后圍化療期干預(yù)措施，包括化療前常規(guī)宣教，完善化療前準(zhǔn)備及相關(guān)檢查，體征監(jiān)護(hù)、常規(guī)巡護(hù)，遵醫(yī)囑用藥及對癥治療等。觀察組患者在對照組常規(guī)術(shù)后圍化療期干預(yù)的基礎(chǔ)上開展認(rèn)知行為干預(yù)，具體方法：①行為心理評估，入院當(dāng)日，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的心理狀態(tài)、對疾病知識和治療方法等的認(rèn)知水平、顱腦外傷史等相關(guān)疾病史、家族遺傳史、工作生活習(xí)慣、個性化特點(diǎn)與特殊習(xí)慣、飲食習(xí)慣、家庭情況等信息。②評估心理狀態(tài)，入院當(dāng)日，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評估[7]。③制訂干預(yù)方案，入院當(dāng)日，根據(jù)患者的具體情況制訂認(rèn)知行為與心理干預(yù)方案，依據(jù)通過溝通與評估所掌握的情況，分析患者對疾病知識、治療方法等的錯誤認(rèn)知，分析患者在日常治療中的錯誤行為，分析患者形成焦慮、抑郁情緒的主要誘因，尋找患者的希望、精神寄托，據(jù)此制訂認(rèn)知行為干預(yù)方案。④實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)方案，入院次日，向患者詳細(xì)說明其對疾病知識、治療方案等的錯誤認(rèn)知，給予正確的認(rèn)知講解，傾聽患者主訴，耐心給予解答；指出患者的錯誤行為，說明其對后續(xù)化療、預(yù)后等的不良影響，指導(dǎo)患者改正不良行為方式，幫助其建立正確適宜的行為；對于無焦慮、抑郁的患者給予鼓勵、表揚(yáng)，對于輕度焦慮、抑郁的患者通過談話、溝通、開展患者感興趣活動等方式疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，對于中度焦慮、抑郁患者給予正念認(rèn)知療法治療，對于重度焦慮、抑郁患者及時聯(lián)合精神科醫(yī)師會診；幫助患者展望預(yù)后生活，以患者的精神寄托鼓勵患者積極、勇敢地面對疾病。⑤健康行為指導(dǎo)，指導(dǎo)患者于化療前、后開展能力所及的適度活動，以提高機(jī)體免疫功能。⑥化療專項(xiàng)指導(dǎo)，化療前向患者說明化療的目的與積極意義，講解化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及程度，說明緩解不良反應(yīng)的方式。⑦飲食指導(dǎo)，化療前根據(jù)患者的個人愛好及家庭情況，與患者共同制訂化療期間的食譜與出院后的日常食譜，說明患者應(yīng)避免攝入的食物，于化療開始當(dāng)日由家屬按制訂的食譜實(shí)施。⑧院外指導(dǎo)，出院前向患者及家屬說明家庭中自我護(hù)理方法、注意事項(xiàng)、用藥方法等，說明遵醫(yī)用藥治療的重要性；指出患者的情緒、行為等改變可能與疾病有關(guān)，家屬應(yīng)充分理解并避免對患者造成刺激。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察干預(yù)前（入院當(dāng)日）和干預(yù)后（出院前）兩組患者的癌因性疲乏程度、生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。采用癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[8]對兩組患者干預(yù)前后的癌因性疲乏程度進(jìn)行評估，該量表包括行為嚴(yán)重程度、認(rèn)知、感知、情感4個維度，得分越高表示該維度癌因性疲乏程度越嚴(yán)重。采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item shortform health survey，SF-36）[9]對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，包括生理機(jī)能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康5個維度，得分越高表明生活質(zhì)量越好。采用SAS、SDS量表[7]對兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評估。SAS量表評分臨界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS量表評分臨界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌因性疲乏程度評分的比較

干預(yù)前，兩組患者CFS量表中各維度評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者CFS量表中情感、感知、行為嚴(yán)重程度、認(rèn)知評分及總評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者CFS量表中情感、感知、行為嚴(yán)重程度、認(rèn)知評分及總評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者癌因性疲乏程度評分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者癌因性疲乏程度評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.01

維度時間對照組（n=56）觀察組（n=56）情感感知行為嚴(yán)重程度認(rèn)知總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后6.79±1.28 5.22±1.17a b 6.07±1.42 5.10±1.21a b 5.39±1.35 4.53±1.21a b 5.76±1.34 4.51±0.98a b 7.98±1.69 5.15±1.02a b 6.98±1.36 3.31±1.04a 6.12±1.48 4.01±1.11a 5.41±1.39 3.27±1.08a 5.81±1.38 3.64±0.87a 8.12±1.73 4.08±0.98a

2.2 生活質(zhì)量評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36量表中生理機(jī)能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康評分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SF-36量表中生理機(jī)能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.01

維度時間對照組（n=56）觀察組（n=56）生理機(jī)能社會功能生理職能情感職能精神健康干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后55.91±4.16 64.72±5.21a b 57.19±5.62 62.77±5.98a b 58.03±4.56 63.36±5.13a b 56.13±4.94 62.19±5.29a b 56.13±5.29 63.54±5.46a b 55.63±4.08 77.29±5.37a 56.45±5.57 74.25±6.24a 57.92±4.49 74.28±6.73a 55.96±4.89 73.38±6.43a 55.89±5.17 72.29±5.92a

2.3 心理狀態(tài)評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評分均較本組干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分的比較（±s）

指標(biāo)時間對照組（n=56）觀察組（n=56）SAS評分SDS評分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后55.67±5.12 50.28±4.65a b 58.87±5.53 53.59±4.87a b 55.93±5.19 47.37±3.98a 59.01±5.61 50.23±4.14a

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是臨床常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，其局部復(fù)發(fā)率和病死率均較高，但顱外擴(kuò)散較罕見。腦膠質(zhì)瘤可導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多機(jī)體功能、精神系統(tǒng)等異常改變，其改變與瘤體的具體位置及累及腦神經(jīng)、功能區(qū)域等相關(guān)，可使患者的生活質(zhì)量大幅降低，并對患者的生命安全構(gòu)成極大威脅。目前，腦膠質(zhì)瘤患者的平均生存期約為12個月，遠(yuǎn)期療效與生存期均有限。手術(shù)治療可以有效切除腫瘤病灶，聯(lián)合術(shù)后化療能夠在一定程度上預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。但顱腦手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后化療相關(guān)不良反應(yīng)較大，因此給予有效的干預(yù)措施配合手術(shù)與術(shù)后化療對于腦膠質(zhì)瘤患者的治療十分重要。隨著腦膠質(zhì)瘤治療進(jìn)程的推進(jìn)，患者可出現(xiàn)不同程度的癌因性疲乏。癌因性疲乏的發(fā)生一方面與疾病及化療過程有關(guān)，另一方面與持續(xù)性主觀疲勞體驗(yàn)密切相關(guān)。癌因性疲乏不僅可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅降低，還可促進(jìn)病情進(jìn)展，甚至可能導(dǎo)致患者放棄治療[10-11]。腦膠質(zhì)瘤的不同位置可導(dǎo)致患者的不同器官功能出現(xiàn)異常改變和（或）精神系統(tǒng)發(fā)生異常改變。這一病變過程構(gòu)成了強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，患者在心理、生理的雙重作用下極易發(fā)生較顯著的抑郁、焦慮甚至是燥郁表現(xiàn)[12]。腦膠質(zhì)瘤患者因身體諸多功能的改變及生存期的壓力，可出現(xiàn)負(fù)性情緒不斷加劇，從而形成惡性循環(huán)。

認(rèn)知行為干預(yù)是一種從認(rèn)知與行為兩方面同步進(jìn)行的干預(yù)措施，通過專業(yè)性評估分析患者的錯誤認(rèn)知與行為，并據(jù)此制訂干預(yù)措施，糾正錯誤，建立正確的認(rèn)知與行為。在中國，認(rèn)知行為干預(yù)在諸多疾病，特別是惡性腫瘤患者中應(yīng)用廣泛，其效果得到廣泛認(rèn)可[13-15]。青島市中心醫(yī)院自2017年以來將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者中，并通過與認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用前的患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)前的CFS量表各維度評分及總評分、SF-36量表各維度評分、SAS和SDS量表評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者CFS量表各維度評分及總評分、SAS和SDS量表評分均較低于本組干預(yù)前，SF-36量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明手術(shù)治療、化療及常規(guī)干預(yù)措施能夠有效緩解患者的癌因性疲乏，改善患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，但該作用有限。干預(yù)后，觀察組患者的CFS量表各維度評分及總評分、SAS和SDS量表評分均明顯低于對照組，SF-36量表各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示認(rèn)知行為干預(yù)能夠進(jìn)一步緩解患者的癌因性疲乏，在提高患者生活質(zhì)量與改善患者心理狀態(tài)方面的效果均更為理想。其原因可能為認(rèn)知行為干預(yù)措施從生理、心理兩方面發(fā)揮協(xié)同作用，并且干預(yù)措施的制訂充分考慮了患者的個性化情況與個人喜好，提高了患者對干預(yù)措施的依從性，因此可取得理想效果。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能夠更為有效地緩解腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者的癌因性疲乏，提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)。