金艷 王秋雁 陳輝珍

氧療是重癥監(jiān)護病房內(nèi)一種最常用的治療手段，在危重癥患者拔除氣管導(dǎo)管終止機械通氣后，很多患者的氧合功能并沒有完全恢復(fù)，通常約6%～23%的氣管插管重癥患者在拔管后會發(fā)生呼吸衰竭，導(dǎo)致患者面臨再插管風(fēng)險[1]，大大增加患者入住ICU時間及治療成本。有研究表明，對于外科術(shù)后的患者，術(shù)后第1周為發(fā)生肺部并發(fā)癥（低氧血癥或高碳酸血癥）的高峰期[2]。因此，危重癥患者脫機拔管之后，仍需進行適當?shù)难醑熞跃徑饣颊叩难鹾险系K。拔管后選擇合適的呼吸支持途徑顯得尤為重要。目前，ICU內(nèi)拔管后可應(yīng)用的氧療設(shè)備包括普通鼻導(dǎo)管、普通面罩、文丘里面罩等，但這些設(shè)備不能精確控制吸氧濃度、吸氧流量，且濕化效果較差、耐受性差，難以滿足部分危重癥患者[3]；而經(jīng)鼻高流量吸氧（high flow nasal cannula，HFNC）采用更接近人生理呼吸的鼻導(dǎo)管和費雪派克加溫加濕裝置，與傳統(tǒng)氧療相比，能提高患者的氧合指數(shù)，提高患者的舒適度，減少患者呼吸道干燥等不適癥狀[4]。本研究旨在通過觀察使用HFNC患者在脫機拔管后的臨床指標，探討HFNC在危重癥患者拔管后序慣性氧療中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院中心監(jiān)護病房2016年1月至2018年12月收治的氣管插管并脫機患者72例。納入標準：入住ICU，年齡＞18周歲，通過自主呼吸實驗（SBT）、按照標準程序拔管脫機的危重癥患者。排除標準：年齡＜18周歲，意識障礙，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及治療過程中出現(xiàn)病情加重，如呼吸衰竭進展需再次有創(chuàng)機械通氣者。其中2例因病情變化提前結(jié)束觀察，最終納入70例患者，基礎(chǔ)疾病包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染31例，外科術(shù)后拔管22例，急性心功能不全5例，急性肺栓塞3例，其他9例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男21例，女14例，肺部感染18例，外科術(shù)后12例，急性心功能不全3例，急性肺栓塞2例；對照組男18例，女17例，肺部感染13例，外科術(shù)后10例，其他12例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、氣管插管時間、插管前氧合指數(shù)、APACHⅡ評分等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組患者ICU入住時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備 采用新西蘭Fisher-Paykel公司生產(chǎn)的呼吸濕化治療儀AIRVO愛我系列產(chǎn)品，產(chǎn)品型號PT100AZ、PT101AZ，呼吸管路和水罐套裝采用900PT501型號，鼻塞系統(tǒng)采用OPT842、OPT844、OPT846 3種型號（S、M、L號），型號選擇原則為鼻導(dǎo)管孔徑小于患者鼻孔內(nèi)徑1/2的最大型號。

1.3 方法 觀察組患者拔管后立即給予經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化高流量氧療，對照組患者拔管后根據(jù)病情給予普通鼻導(dǎo)管、面罩、文丘里面罩、無創(chuàng)呼吸機等吸氧方式。分別在拔管前、開始治療后1、6、24h分別進行血氣分析，記錄兩組患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度等，觀察兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率、28d病死率?？忍惦y度采用袁秋影等[5]設(shè)計咳痰難度指標進行觀察，1分：痰液易咳出，米湯或泡沫樣稀痰；2分：自行咳出痰液，痰液較黏稠；3分：通過深呼吸及有力咳嗽才能咳出痰液；4分：經(jīng)霧化吸入后咳出，痰液黏稠；5分：難以咳出，需吸痰。痰液黏稠度分級指標：1度：痰液如米湯或泡沫樣；2度：痰的外觀較1度黏稠；3度：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色?；颊呤孢m度評價指標采用Tiruvoipati等[6]設(shè)計的評分表進行評分：0分：患者舒適度最好，5分：患者舒適度最差，評分范圍為0～5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后呼吸情況的比較 兩組患者治療后PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者治療后氧合指數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在治療1h呼吸指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6、24h觀察組患者呼吸指數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；見表 2。

2.2 兩組患者咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度比較 兩組患者在治療1h痰液黏稠度及咳痰難度、舒適度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但HFNC治療6h、24h觀察組患者咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；見表3。

2.3 兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率、28d病死率的比較 觀察組患者再插管率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者呼吸衰竭發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者28d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

3 討論

危重癥患者脫機拔管后的急性呼吸衰竭易導(dǎo)致再次插管，增加了住院費用、ICU滯留時間，以及呼吸機相關(guān)肺炎等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。HFNC作為一種新型經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧裝置，無創(chuàng)，且可以提供恒定的、高水平的氧濃度（FiO2最高至 100%），可輸送高達60L/min的氧流量，可加熱至核心溫度（37℃）以及相對濕度為100%的加溫加濕氣體，避免吸入干冷氣體導(dǎo)致鼻咽部干燥等不適，有效能促進痰液等分泌物排出；還可降低呼吸道生理性死腔量，降低上呼吸道阻力，減少呼吸做功，提供一定的低水平氣道正壓，增加肺泡通氣，一定程度上復(fù)張肺泡、改善氧合情況，較普通吸氧裝置更有優(yōu)勢[3，7]。Mauri等[8]在一項關(guān)于急性呼吸衰竭的前瞻性研究顯示溫度顯著影響患者的舒適度，與37℃相比，在較低溫度（31℃）中，患者舒適度更高，本研究中HFNC治療組溫度起始設(shè)置為34℃，根據(jù)患者主觀感受進行溫度調(diào)整，患者舒適度高，有良好的依從性。Onodera等[9]關(guān)于正常肺和限制肺呼吸肺模型的研究表明隨著HFNC流量的增加，可逐漸產(chǎn)生高達7cmH2O的呼氣末氣道正壓，這有助于增加肺泡通氣，改善患者氧合情況。Fernandez等[10]在對一項155例拔管后的患者進行隨機對照研究中提示傳統(tǒng)氧療組HFNC呼吸衰竭發(fā)生率為27%，HFNC組呼吸衰竭發(fā)生率為20%，傳統(tǒng)組再插管率明顯高于HFNC組，患者使用HFNC 24h之內(nèi)耐受性良好，但兩組患者ICU入住時間或病死率無統(tǒng)計學(xué)差異，鄧坤等[11]研究發(fā)現(xiàn)HFNC組患者再插管率為4.48%（3/67），對照組則為14.92%（10/67），HFNC可以降低氣管插管患者脫機拔管后的再插管率，胡少博等[12]對130例氣管插管脫機患者的觀察研究中顯示HFNC組PaCO2、呼吸頻率、咳痰明顯低于對照組，且患者舒適度良好，這與本研究結(jié)果相似。目前國內(nèi)外文獻報道中HFNC在成人領(lǐng)域的研究主要包含輕中度低氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、睡眠呼吸暫停、急性心力衰竭、拔除氣管導(dǎo)管后、插管前、心胸外科術(shù)后等，均取得了良好的效果。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療后呼吸情況的比較

表3 兩組患者咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度比較

表4 兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率和28d病死率的比較[例（%）]

本研究顯示對于接受經(jīng)鼻高流量吸氧后患者的氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)均得到有效改善，優(yōu)于傳統(tǒng)氧療，且濕化效果良好，患者痰液黏稠度及咳痰難度下降，患者耐受性良好，大部分患者較面罩及無創(chuàng)呼吸機更易于接受。經(jīng)HFNC治療1h內(nèi)患者痰液黏稠度及咳痰難度基本等同于傳統(tǒng)氧療組，在6h后其咳痰難度及痰液黏稠度均較對照組下降，且患者舒適度良好。本研究中對照組脫機后24h內(nèi)呼吸衰竭發(fā)生率達28.57%（10/35），而HFNC組呼吸衰竭發(fā)生率為8.5%（3/35），經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧能有效降低患者呼吸衰竭發(fā)生率及再插管率，但對患者28d病死率影響較小，考慮ICU內(nèi)導(dǎo)致危重癥患者死亡的因素較多，病情復(fù)雜，降低患者的病死率還需一系列綜合干預(yù)措施來實現(xiàn)。另外本研究中兩組患者PaCO2無明顯差異，HFNC對Ⅱ型呼吸衰竭的臨床價值仍有需進一步研究。另外，患者的舒適度評估一般是通過對患者的詢問得到的，一定程度上易受患者主觀意識、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、配合度影響，為增加指標客觀性，本文采用了咳痰難度、舒適度評分等客觀指標進行評價，結(jié)果提示患者舒適度及依從性良好。

綜上所述，HFNC能有效提高危重患者拔管后氧合指數(shù)，有效濕化氣道改善排痰能力，減少呼吸衰竭發(fā)生率，舒適性良好，是危重癥領(lǐng)域內(nèi)一種有效的呼吸支持模式，可作為危重癥患者拔管后的一種序貫性氧療。