周海燕 沈琴 宋鋮

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的常用方法，通過將支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，經(jīng)過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端，直接觀察氣管和支氣管病變，并根據(jù)病變進行相應(yīng)的檢查和治療。但支氣管內(nèi)鏡檢查是一種侵入式檢查方式，可能會造成患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。隨著臨床技術(shù)水平的提高以及患者對醫(yī)療質(zhì)量的要求提高，保證患者在支氣管鏡檢查過程中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及舒適感非常重要，因此無痛纖維支氣管鏡檢查的使用越來越受到廣泛關(guān)注。近年來，已有研究報道了丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等不同組合復(fù)合麻醉用于無痛支氣管鏡檢查，均取得了滿意效果，證明無痛支氣管鏡檢查是一項安全、有效的檢查方法[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，可保證支氣管鏡檢查順利進行，但各種麻醉方法均具有其局限性，如因麻醉效果不理想而導(dǎo)致患者術(shù)中血壓、心率、呼吸波動和體動、嗆咳而影響麻醉優(yōu)良率和依從率，更嚴重的可能造成患者痛苦記憶[3-4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。隨著近年來右美托咪定在臨床上的廣泛運用，其復(fù)合其他靜脈麻醉藥取得的麻醉效果越來越到受認可，但關(guān)于其復(fù)合丙泊酚的靜脈麻醉在無痛支氣管鏡檢查中的使用報道尚少。因此，本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在無痛支氣管鏡檢查的效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年6月至2018年8月我院接受無痛纖維支氣管鏡檢查的患者120例，男62例，女58例，年齡24～68歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。主要疾?。悍谓Y(jié)核48例，肺占位30例，慢性阻塞性肺疾病12例，支氣管擴張合并感染20例，肺炎10例。均無丙泊酚及瑞芬太尼禁忌證，嚴重心、腦血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史，以及長期服用抗抑郁和鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛類藥物和阿片類藥物過敏史。采用隨機數(shù)字表法分為對照組、0.3μg/kg右美托咪定復(fù)合丙泊酚組（D1組）、0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合丙泊酚組（D2組）和0.8μg/kg右美托咪定復(fù)合丙泊酚組（D3組），每組30例。4組患者性別、年齡、體重、ASA分級和檢查時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8h，禁飲4h。入檢查室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），并建立靜脈通道、面罩吸氧。D1、D2、D3組患者在麻醉前10min分別給予0.3、0.5、0.8μg/kg右美托咪定微量泵輸注，隨后分別以0.5μg/（kg·h）維持泵注至檢查結(jié)束；對照組麻醉前10min給予等量0.9%氯化鈉注射液持續(xù)靜脈泵注。隨后采用丙泊酚1.0～2.5mg/kg，瑞芬太尼2.0～3.0μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后，立即置入纖維支氣管鏡。術(shù)中使用丙泊酚50～100mg/h和瑞芬太尼0.2～0.3mg/h維持麻醉。術(shù)中HR＜50次/min，血壓低于基礎(chǔ)值30%予以阿托品0.2～0.5mg或麻黃堿5～20mg對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄4組患者麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、檢查時（T3）、檢查結(jié)束時（T4）、蘇醒時（T5）各時點的 SBP、DBP、HR、SpO2；（2）記錄 4 組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉起效時間（給藥結(jié)束至睫毛反射消失時間）和麻醉蘇醒時間；（3）觀察并記錄術(shù)中出現(xiàn)體動、低血壓、心動過緩、呼吸抑制，術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)、惡性、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；（4）檢查完后隨訪患者對麻醉的舒適滿意程度，滿意度分值為0～10分（0是非常不滿意，10是非常滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者不同時點血流動力學(xué)變化情況的比較D1、D2、D3 組患者 T2～T4時點 SBP、DBP、HR 均低于 T1（均P＜0.05）；對照組 T2～T4時點的 SBP、DBP 相比于T1顯著降低，T2和T4時點的HR相比于T1顯著降低，T3的HR相比于T1顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。且 D3 組 T2～T4時間點的 SBP、DBP、HR明顯低于 D1和 D2組（均P＜0.05）；D1、D2、D3組 T2的 SpO2相比 T1減少（P＜0.05），T3、T4各時點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者不同時點血流動力學(xué)變化情況的比較

2.2 4組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉起效時間和蘇醒時間比較 4組患者均順利完成檢查。與對照組比較，D1、D2、D3組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少，麻醉起效時間和蘇醒時間也顯著縮短（均P＜0.05）；D2和D3組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯低于D1組（均P＜0.05），且麻醉起效時間明顯低于D1組（均P＜0.05）；D2組蘇醒時間顯著低于D3組（P＜0.05）。見表 3。

表3 4組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、起效時間和蘇醒時間比較

2.3 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 D1、D2、D3組患者檢查過程中體動、低血壓、心動過緩、呼吸抑制，以及術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)、惡性、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05）；且D2和D3組術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)、惡性、嘔吐發(fā)生率均明顯低于D1組（均P＜0.05）。見表 4。

2.4 4組患者對無痛支氣管鏡的滿意度情況 術(shù)后回訪患者關(guān)于無痛支氣管鏡檢查過程中滿意度情況，對照組平均滿意度為（8.0±0.5）分，觀察組 D1、D2、D3 組患者平均滿意度分別為為（9.2±0.7）、（9.6±0.5）和（9.5±0.6）分，可見，D1、D2、D3 組術(shù)后滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常用方式，臨床應(yīng)用非常廣泛，主要用于檢測、診斷及治療肺部疾病，包括確定肺部腫塊性質(zhì)（肺癌、肺結(jié)核等診斷）、肺部異物清除以及氣管和支氣管分泌物清除、相關(guān)疾病隨訪等[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加上醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的優(yōu)化，纖維支氣管鏡在臨床的使用越來越廣泛。然而，由于纖維支氣管鏡是一種侵入性檢查，操作刺激可以導(dǎo)致患者發(fā)生強烈的應(yīng)激性反應(yīng)。異物感和刺激可以導(dǎo)致患者發(fā)生體動，由于不耐受刺激，患者可能出現(xiàn)劇烈的嗆咳、痙攣、屏氣、惡心、嘔吐等不適癥狀，嚴重影響了纖維支氣管鏡檢查的進程和治療效率，并且還可引起氣管黏膜的損傷，甚至可誘發(fā)心律失常、低血壓或心肌梗死等嚴重不良反應(yīng)。原因可能是術(shù)前患者焦慮和恐懼等心理應(yīng)激，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺大量分泌，使得應(yīng)激反應(yīng)敏感[7]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，臨床醫(yī)師將麻醉與傳統(tǒng)纖維支氣管鏡檢查相結(jié)合發(fā)展了無痛纖維支氣管鏡檢查技術(shù)。無痛纖維支氣管鏡是在檢查過程中，麻醉醫(yī)師通過使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥進行靜脈全身麻醉使患者在檢測過程中具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及記憶缺失的作用，停藥后可很快清醒，以保證患者在整個檢查過程中舒適感并減少不良反應(yīng)發(fā)生，使檢查過程順利、安全和有效，具有積極的臨床價值[8]。常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚具有起效快、鎮(zhèn)靜充分、蘇醒迅速徹底的優(yōu)點；鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼起效迅速，代謝快，無蓄積作用，目前丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用被廣泛用于無痛支氣管鏡檢查中[9-10]。但丙泊酚具有循環(huán)和呼吸抑制作用，可以導(dǎo)致心率減慢、呼吸抑制；瑞芬太尼屬于阿片受體激動劑，對呼吸具有抑制作用。因此丙泊酚和瑞芬太尼大劑量聯(lián)合使用對心血管和呼吸系統(tǒng)抑制作用更加嚴重，特別會增加患有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的麻醉風(fēng)險。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過選擇性作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制交感的電活動、去甲腎上腺素的釋放并降低血漿中兒茶酚胺濃度，從而抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11]。臨床研究表明，右美托咪定小劑量使用可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，減輕患者焦慮和緊張情緒，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少麻醉藥用量，并與異丙酚等其他麻醉藥具有協(xié)同作用，發(fā)揮更好的麻醉效果[12]。另有報道指出，右美托咪定對呼吸系統(tǒng)的抑制作用很小，且可以通過減少通氣量、擴張支氣管進而減少檢查后的咳嗽反射[13]。

表4 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

本研究采用不同濃度右美托咪定負荷劑量，觀察右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在無痛支氣管鏡檢查中的作用效果，通過記錄患者麻醉前后的血流動力學(xué)變化、丙泊酚和瑞芬太尼用量以及麻醉過程中的不良反應(yīng)。結(jié)果表明，麻醉后，對照組SBP、DBP、HR均明顯低于右美托咪定觀察組；且在檢查過程中，不同劑量的右美托咪定觀察組各時點血壓波動較平穩(wěn)，對照組不同時點血壓波動更明顯。術(shù)中對照組發(fā)生體動、嗆咳、血壓降低或心動過緩的次數(shù)均明顯高于不同負荷劑量的右美托咪定觀察組，這說明右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼能夠取得較好的麻醉效果，有利于生命體征的穩(wěn)定和抑制檢查中的應(yīng)激反應(yīng)。進一步結(jié)果表明，0.5μg/kg右美托咪定負荷劑量組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量較0.3μg/kg負荷劑量處理組明顯減少，這表明復(fù)合使用0.5μg/kg右美托咪定負荷劑量可以更優(yōu)的減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，從而減少麻醉藥對呼吸循環(huán)的抑制作用，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)。D1、D2、D3觀察組麻醉起效時間和蘇醒時間明顯小于對照組，且D2蘇醒時間較D3明顯減小，表明復(fù)合使用0.5μg/kg右美托咪定可以縮短麻醉起效時間和蘇醒時間，使檢查過程更加順利。通過觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)的例數(shù)，結(jié)果顯示，不同負荷劑量的右美托咪定觀察組發(fā)躁動、寒戰(zhàn)、頭暈、惡性、嘔吐的例數(shù)均明顯少于對照組，且D2和D3組術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)、惡性嘔吐發(fā)生率明顯低于D1組，證明了右美托咪定在輔助麻醉中的安全性，且0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合使用可以減少患者緊張焦慮、減少檢查過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。通過隨訪術(shù)后患者麻醉滿意度，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，表明使用右美托咪定輔助麻醉可以顯著提高無痛支氣管鏡患者麻醉舒適性和安全性，提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組在無痛支氣管鏡檢查過程中麻醉效果較好，有利于生命體征穩(wěn)定，減少單獨使用丙泊酚和瑞芬太尼使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。且小劑量0.5μg/kg右美托咪定負荷劑量效果最優(yōu)，可以維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，減輕對呼吸循環(huán)的影響，縮短患者的蘇醒時間，從而增加患者滿意度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，值得臨床推廣。