金海飛 王志廣 雷龍

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）患者通常術(shù)后伴隨著較強(qiáng)的疼痛感。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是THR術(shù)后管理的重要內(nèi)容。阿片類藥物通常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理，其效果雖好但不良反應(yīng)較多，包括呼吸抑制、藥物成癮、惡心和嘔吐。因此，臨床上一直在尋求聯(lián)用現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物來減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，即多模式鎮(zhèn)痛[1]。舒芬太尼是一種阿片類μ受體激動(dòng)劑，由于其達(dá)峰值快、鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、半衰期短，常用于患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）[2-3]。為了降低舒芬太尼PCA的用量，許多研究聚焦于聯(lián)用具有鎮(zhèn)痛效果的非阿片類受體藥物上。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感神經(jīng)興奮作用，可以減少術(shù)后患者阿片類藥物的使用量[4]。但其用于THR患者的全身麻醉及術(shù)后PCA效果如何，目前尚無明確結(jié)論，對(duì)此本研究進(jìn)行了探討，以期為該類患者的手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更多的臨床選擇。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2017年2月至2018年1月收治的全身麻醉下行THR治療患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合THR手術(shù)適應(yīng)證；（2）年齡＞65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)右美托咪定過敏或者過敏體質(zhì)患者；（2）長(zhǎng)期使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑或非甾體抗炎藥；（3）神經(jīng)肌肉疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、或精神疾病病史；（4）既往存在髖部手術(shù)史；（5）術(shù)前心率＜50次/min，收縮壓＜100mmHg，BMI＞30kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)；（6）心電圖檢查無竇性心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和雙譜指數(shù)等基本生命體征。所有患者均行全身麻醉。（1）麻醉誘導(dǎo)：首先靜脈麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.6μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。隨后，行氣管插管，機(jī)械通氣，設(shè)置參數(shù)：潮氣量為 8～10ml/kg，吸呼比 1∶2，通氣頻率 12 次/min，維持 PETCO230～40mmHg。（2）麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～6mg/（kg·h）、舒芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min），吸入七氟醚1.5%～2.5%維持麻醉深度。根據(jù)患者術(shù)中體液丟失情況給予林格液4～6ml/（kg·h）。當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60mmHg，靜脈注射麻黃堿6mg治療術(shù)中低血壓，當(dāng)心率＜50次/min，靜脈注射阿托品0.2mg治療術(shù)中心動(dòng)過緩。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg（注射時(shí)間＞10min），對(duì)照組靜脈注射同等量的0.9%氯化鈉注射液（注射時(shí)間＞10min）。術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg，待患者清醒具備拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。兩組患者轉(zhuǎn)至PACU后開始行PCA。PCA方案觀察組予舒芬太尼/右美托咪定（1.5μg/6μg）配0.9%氯化鈉溶液至100ml，背景劑量1.5ml/h，鎖定時(shí)間10min。對(duì)照組未用右美托咪定，其余相同。若患者處于休息狀態(tài)時(shí)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為5或更高，給患者靜脈注射0.1mg/kg嗎啡用于鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中及術(shù)后生命體征比較：記錄比較兩組患者到達(dá)手術(shù)室（T0），麻醉誘導(dǎo)結(jié)束（T1），插管（T2），插管后 30min（T3）、60min（T4），拔管（T5），術(shù)后1、2、6、12 和 24h（T6～T10）的心率、MAP。（2）術(shù)后 1、2、6、12和24h的疼痛程度比較：采用VAS評(píng)分，滿分10分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。此外，于同一時(shí)間點(diǎn)記錄兩組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分。（3）采用5級(jí)評(píng)分法評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：完全清醒計(jì)0分，昏昏欲睡，閉上眼睛計(jì)1分；睡著，但容易被輕觸覺或簡(jiǎn)單的語言命令刺激喚醒計(jì)2分；睡著，只能被強(qiáng)烈的觸覺刺激喚醒計(jì)3分；不能喚醒計(jì)4分。3分則被定義為嗜睡。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制（5min內(nèi)呼吸頻率＜8次），心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后生命體征比較 術(shù)后2h內(nèi)對(duì)照組患者舒芬太尼用量為（46.89±4.82）μg，觀察組為（37.95±2.74）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后均引起心率及MAP降低，插管后隨即增加。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定后，心率及MAP未見更明顯降低。兩組患者術(shù)后24h內(nèi)心率及MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2～3。2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較 術(shù)后1、2、6、12和24h，觀察組患者靜息狀態(tài)下與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)心率變化比較

表3 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)MAP變化比較

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度比較 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)均未出現(xiàn)嗜睡（鎮(zhèn)靜評(píng)分＞3分）現(xiàn)象。術(shù)后1、2、6、12和24h，兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者出現(xiàn)6例惡心、2例嘔吐、2例皮膚瘙癢、6例頭暈，并發(fā)癥總發(fā)生率35.0%（14/40）。對(duì)照組患者出現(xiàn)13例惡心、6例嘔吐、2例皮膚瘙癢、7例頭暈，并發(fā)癥總發(fā)生率70.0%（28/40）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.825，P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果表明，右美托咪定輔助全身麻醉且聯(lián)合舒芬太尼PCA可顯著降低舒芬太尼的需要量，增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，無臨床相關(guān)性呼吸抑制或嗜睡現(xiàn)象。最近的臨床試驗(yàn)報(bào)道，術(shù)中使用右美托咪定加或不加負(fù)荷劑量均可增加術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，并減少患者術(shù)后PCA中阿片類藥物消耗，減少術(shù)后惡心和嘔吐并發(fā)癥[5]。在成人患者中右美托咪定輔助全身麻醉的初始負(fù)荷劑量為0.5～1μg/kg[6]。右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜作用可能會(huì)因初始負(fù)荷劑量的增加而效果增強(qiáng)[7]。因此，在本研究中采用0.5μg/kg右美托咪定作為初始負(fù)荷劑量。本研究中，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后給予患者右美托咪定，術(shù)中生命體征觀察結(jié)果表明，右美托咪定作為麻醉輔助藥物在術(shù)中使用安全有效，這與Lee等[8]研究一致；且臨床報(bào)道右美托咪定作為全麻輔助藥物可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能?？赡苁怯颐劳羞涠ㄔ谏窠?jīng)元分化、生長(zhǎng)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)中發(fā)揮重要作用[9]。

老年THR患者術(shù)后創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛較為強(qiáng)烈，會(huì)增加機(jī)體耗氧量，對(duì)缺血器官造成損傷；增加下肢深靜脈的血栓發(fā)生率；增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激能力，導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài)[10]。這樣的術(shù)后高反應(yīng)狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后髖部功能的恢復(fù)極為不利。因此，術(shù)后一定程度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)患者是所必需的，也可以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。PCA已被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是，阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛通常會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐和其它并發(fā)癥。在多模式鎮(zhèn)痛中，在PCA中添加阿片類藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛效果極為普遍。多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要方面是PCA必須有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和最底的并發(fā)癥發(fā)生率。

右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑，隨著右美托咪定的臨床研究不斷開展，其逐漸成為局部麻醉藥物和阿片類藥物的輔助藥物，用于局部和全身鎮(zhèn)痛。右美托咪定具有較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛作用，血漿中半衰期較短（2～2.5h）。但是到目前為止，右美托咪定鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚不清楚[11]。鎮(zhèn)痛的幾種可能機(jī)制包括：右美托咪定與其鎮(zhèn)靜位置不同，α2AR依賴性下游機(jī)制是其鎮(zhèn)痛發(fā)揮部位且呈現(xiàn)劑量依賴性；右美托咪定延長(zhǎng)其它鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏[12-13]。有研究還指出右美托咪定與阿片類藥物具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減輕疼痛的動(dòng)機(jī)-情感成分[14]。本研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。在觀察組中，術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛作用均顯著優(yōu)于對(duì)照組，降低術(shù)后舒芬太尼使用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，右美托咪定是一種理想的多模式鎮(zhèn)痛輔助藥物。

右美托咪啶鎮(zhèn)靜效果較好。在腦干藍(lán)斑處存在大量的α2腎上腺素受體；右美托咪定作用于α2腎上腺素受體來調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，引起腦干藍(lán)斑激活，藍(lán)斑在協(xié)調(diào)覺醒和睡眠上具有重要作用。因此，右美托咪定術(shù)中或術(shù)后的使用可能造成患者嗜睡發(fā)生。另外，右美托咪定可能也會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)低血壓，心率過緩。盡管如此，但是在本研究中均未觀察到上述類似問題。兩組患者術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)且均未出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。這種益處可能來源于本次術(shù)后及術(shù)后劑量選擇。但同時(shí)這也是本研究的局限性，我們未進(jìn)一步探討不同劑量右美托咪定對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后影響。另外，我們對(duì)患者后期的隨訪時(shí)間較短，未進(jìn)一步觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉及術(shù)后聯(lián)合舒芬太尼PCA可以有效的起到鎮(zhèn)痛作用，降低舒芬太尼使用量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是這一結(jié)果需要更大樣本量、前瞻性及多中心研究來證實(shí)。

表4 兩組患者術(shù)后靜息-運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（分）

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較