賴美紅 吳靜 方利萍 王紹麗

危重癥患者治療原發(fā)病時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，胃腸道是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的最佳途徑。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，既能保護(hù)胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性，又能減輕胃腸黏膜的通透性，減少胃腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加胃腸道血液供應(yīng)，提高局部和全身免疫功能，明顯改善預(yù)后[1]。鼻腸管因能預(yù)防反流、誤吸，在胃動(dòng)力差、急性胰腺炎等危重癥患者中的應(yīng)用越來越廣泛[2]。然而，臨床上在螺旋型鼻腸管置管過程中時(shí)有發(fā)生置入困難，陳忠等[3]研究發(fā)現(xiàn)DSA引導(dǎo)下螺旋型鼻腸管置入困難發(fā)生率達(dá)30.88%，其中口咽部通過困難者發(fā)生率高達(dá)71.42%。而在給危重癥患者盲插螺旋型鼻腸管過程中，咽喉部通過困難發(fā)生率更高，需要反復(fù)試插。為減少在置入螺旋型鼻腸管過程中對(duì)患者鼻咽部黏膜的損傷，縮短置管時(shí)間，減輕患者痛苦，筆者在螺旋型鼻腸管進(jìn)入咽喉部出現(xiàn)通過困難時(shí)，采用自制導(dǎo)引外套管，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU 2015年8月至2018年6月需要留置鼻腸管患者68例，其中男43例，女25例，年齡56～97歲。腦外傷或腦血管意外37例，呼吸衰竭16例，多臟器功能衰竭14例，多發(fā)傷1例；均為人工氣道建立（氣管切開或氣管插管）并使用呼吸機(jī)的患者，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）28～42（38.03±4.82）分。按照自制導(dǎo)引外套管采用的時(shí)間前后分組，2015年8月至2017年1月30例患者作為對(duì)照組，2017年2月至2018年6月38例患者作為觀察組。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18周歲；（2）無消化道手術(shù)病史；（3）患者能夠適應(yīng)幽門后喂養(yǎng)；（4）患者或家屬同意進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有食管靜脈曲張、消化道出血、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病患者或有上消化道手術(shù)病史；（2）有插鼻胃管禁忌證者。

1.3 材料 螺旋型鼻腸管采用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的 CHl0型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，內(nèi)徑2.1mm，外徑 3.38mm，尾端有 2.5圈直徑約 3cm的圓環(huán)，總長(zhǎng)度145cm。該管優(yōu)點(diǎn)是管道柔軟易彎曲，留置期間對(duì)鼻腔、咽喉刺激小，長(zhǎng)時(shí)間放置患者耐受性良好，管壁由不透X光線的材料制成，可用X線檢查管道在體內(nèi)的位置；自制導(dǎo)引外套管采用揚(yáng)州市雙菱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用肛門管，規(guī)格：F24，外徑8mm，內(nèi)徑6mm，長(zhǎng)度30cm。

1.4 方法 對(duì)照組置管前6h禁食。在置鼻腸管時(shí)，患者保持半坐臥位，頭部盡量靠在床上，保持穩(wěn)定。置管前遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，給予丙泊酚3～5ml（30～50mg）靜脈注射，并于置管期間給予5ml/h（50mg）微泵靜脈推注；根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)劑量，要求RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-3～-2分；同時(shí)清除患者口腔、鼻腔以及氣道內(nèi)的分泌物，再對(duì)置管深度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量完成后，將導(dǎo)絲全部插入鼻腸管內(nèi)，用0.9%氯化鈉溶液將其濕潤(rùn)，并濕潤(rùn)、清潔置管側(cè)鼻腔，再將螺旋型鼻腸管前端從一側(cè)鼻孔插入10～15cm，誘導(dǎo)吞咽或協(xié)助患者做低頭動(dòng)作，使螺旋型鼻腸管前端進(jìn)入食管的第一個(gè)狹窄部位，同時(shí)觀察患者反應(yīng)、心率、血壓等變化。如果患者出現(xiàn)明顯嗆咳或鼻腸管前端盤在口腔內(nèi)，將其退至10～15cm，休息片刻后重置，直至螺旋型鼻腸管前端順利進(jìn)入食管，繼續(xù)置入至測(cè)量刻度，判斷鼻腸管前端在胃內(nèi)后，患者取右側(cè)臥位，一邊退導(dǎo)絲一邊將螺旋型鼻腸管推進(jìn)至測(cè)量刻度+23cm，完全退出導(dǎo)絲后固定鼻腸管，遵醫(yī)囑給予患者促胃動(dòng)力藥物，次日檢查腹部X線，如果鼻腸管前端在胃內(nèi)，沒有進(jìn)入十二指腸，繼續(xù)使用促胃動(dòng)力藥物，并定期復(fù)查腹部X線。觀察組置管前準(zhǔn)備工作同對(duì)照組，當(dāng)螺旋型鼻腸管置入咽喉部時(shí)，如果盤在咽喉部或口腔，不再退回重置，將螺旋型鼻腸管前端從口腔中引出，取1根肛門管，將其尾端減去3cm，前部盲端剪一深度約4mm的“十”字。將螺旋型鼻腸管前端從導(dǎo)引外套管尾端試插入，確保鼻腸管能順利通過導(dǎo)引外套管的“十”字區(qū)，退出鼻腸管，將修剪好的導(dǎo)引外套管從口腔中插入，通過咽喉部進(jìn)入食管即可，然后將螺旋型鼻腸管前端從導(dǎo)引外套管的尾端緩慢插入至測(cè)量刻度，判斷鼻腸管前端在胃內(nèi)，再繼續(xù)置入10cm，固定好鼻腸管，逐漸退出導(dǎo)引外套管，邊退邊用剪刀剪開導(dǎo)引外套管，調(diào)整鼻腸管的位置，余下過程同對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者螺旋型鼻腸管的置管時(shí)間、退出重插次數(shù)、丙泊酚使用劑量、鼻咽喉部黏膜出血情況、置管前心率、血壓、置管中心率、血壓最高值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者螺旋型鼻腸管置管時(shí)間、退出重插次數(shù)、置管過程中丙泊酚的用量比較 觀察組置管時(shí)間（19.66±2.66）min，退出重插次數(shù)（0.39±0.59）次，置管過程中丙泊酚用量（5.05±0.23）ml；對(duì)照組置管時(shí)間（41.63±11.85）min，退出重插次數(shù)（3.43±2.58）次，置管過程中丙泊酚用量是（7.13±2.13）ml。兩組患者螺旋型鼻腸管置管時(shí)間、退出重插次數(shù)、置管過程中丙泊酚用量的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者鼻咽部黏膜出血情況的比較 觀察組置管過程中鼻咽部黏膜出血3例，對(duì)照組鼻咽部黏膜出血16例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者置管前、置管中心率、血壓峰值的比較兩組患者在置管前心率、血壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。置管過程中，觀察組心率、血壓峰值均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

3 討論

Lyon等[4]研究認(rèn)為，在入住ICU 6h內(nèi)就可以進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重癥患者中早期給予留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可有效減少患者胃潴留，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，從而廣泛地應(yīng)用于臨床。盲插鼻腸管是在床邊不借助特殊儀器設(shè)備，單純憑手法將鼻腸管間接或直接送入十二指腸或空腸上段的方法，該方法侵襲性小，經(jīng)濟(jì)方便，但對(duì)胃腸動(dòng)力或置管手法要求較高，置管成功率低。近幾年盲插鼻腸管方法上不斷改進(jìn)技術(shù)，提高置管成功率，從而減輕患者的痛苦[5]。筆者在給危重癥患者盲插螺旋型鼻腸管過程中，發(fā)現(xiàn)咽喉部下管困難發(fā)生比例高，實(shí)踐中努力尋找解決這一問題的方法。

表2 兩組患者置管前、置管過程中心率、血壓峰值的比較

留置螺旋型鼻腸管過程中咽喉部下管困難的原因分析：首先，危重癥患者病情重，大多伴有意識(shí)障礙和（或）人工氣道建立，咽喉部運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，環(huán)咽肌打開不全導(dǎo)致鼻咽部通過困難；其次，螺旋型鼻腸管管道柔軟易彎曲，即使導(dǎo)絲置入，前端仍然形成圓弧狀，在其前端進(jìn)入咽喉部時(shí)自然向前方彎曲，由于解剖位置關(guān)系，食管是肌性管道，開口在鼻咽部的后方，口腔、氣道位于鼻咽部的前方，此時(shí)患者不能很好地配合做吞咽動(dòng)作，螺旋型鼻腸管前端誤入氣道和口腔的概率極高；再次，螺旋型鼻腸管管道柔軟，置管時(shí)可控性差。因此，在給危重癥患者留置螺旋型鼻腸管過程中，常常在咽喉部遇到下管困難。本研究的對(duì)照組與陳忠等[3]研究在DSA引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)中遇到的問題一致。

本研究采用引導(dǎo)法使螺旋型鼻腸管順利通過咽喉部，在給危重癥患者置管過程中，將其前端從鼻腔置入咽喉部，能一次性進(jìn)入食管最好，如果進(jìn)入食管有困難時(shí)，根據(jù)螺旋型鼻腸管自身特點(diǎn)，將其前端從口腔中引出，再經(jīng)過自制導(dǎo)引外套管，從口腔進(jìn)入食管，置入胃內(nèi)。自制導(dǎo)引外套管，前端圓鈍，導(dǎo)管軟硬適中，從口腔置入食管過程順利，無損傷。本研究觀察組在置管時(shí)間、重置次數(shù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用量和鼻咽部黏膜損傷出血都有著明顯優(yōu)勢(shì)；在置管過程中，患者的心血管反應(yīng)如心率、血壓的峰值都明顯低于觀察組。

總之，在危重癥患者留置螺旋型鼻腸管中出現(xiàn)咽喉部下管困難時(shí)，熟練運(yùn)用自制導(dǎo)引外套管引導(dǎo)，能有效地縮短置管時(shí)間，降低鼻咽部黏膜損傷和重置次數(shù)，減輕患者痛苦，降低心血管不良反應(yīng)，且制作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。