王世聰，盧 峰

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

感染后咳嗽(post infection cough，PIC)又稱感冒后咳嗽，是指由呼吸道感染引起，當(dāng)感染本身急性期癥狀消失之后，咳嗽癥狀仍遷延不愈，是急性或亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因之一[1]。目前，多數(shù)專家認(rèn)為氣道神經(jīng)源性炎癥在PIC的發(fā)病中起重要作用，P物質(zhì)(substance P，SP)作為呼吸道的主要速激肽之一，是氣道神經(jīng)源性炎癥的核心介質(zhì)，在炎癥疾病中的作用已經(jīng)明確[2-3]。西醫(yī)學(xué)尚無(wú)特異性的治療藥物及方法，大多醫(yī)生仍采取鎮(zhèn)咳、抗過(guò)敏等對(duì)癥治療，治療效果上大多有異。芩夏清熱祛風(fēng)顆粒是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，具有清熱化痰、祛風(fēng)止咳之功效，臨床上用于治療辨證屬痰熱夾風(fēng)證之咳嗽、咳痰、痰黃、質(zhì)黏、口干等病癥[4]。2017年1月—2018年9月，筆者采用芩夏清熱祛風(fēng)顆粒治療感染后咳嗽痰熱夾風(fēng)證43例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診的PIC痰熱夾風(fēng)證患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組因自行服用其他治療本病藥物、違背試驗(yàn)方案，剔除2例；對(duì)照組因在第1次服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)、患者不同意繼續(xù)治療，脫落5例。完成全部研究的合格病例83例，其中治療組43例，男21例，女22例；年齡23～69歲，平均(38.92±11.63)歲；病程22～58 d，平均(33.21±9.78) d。對(duì)照組40例，男19例，女21例；年齡21～68歲，平均(37.78±12.15)歲；病程21～60 d，平均(39.14±9.28) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《咳嗽的診斷與治療指南(2015版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)病初期有鼻塞、流涕、打噴嚏、咽痛、發(fā)熱等明確的呼吸道感染病史；②呼吸道感染急性期經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，持續(xù)3周以上；③胸部X線片檢查無(wú)異常，或僅有肺紋理增多增粗，胸部查體無(wú)陽(yáng)性體征；④血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常；⑤肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；⑥誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例<2.5%。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中有關(guān)咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰熱夾風(fēng)證。癥見(jiàn)：咳嗽陣作，遇刺激性氣味、冷空氣等因素突發(fā)或加重，咳痰，痰黃或白、質(zhì)黏，或咳痰不爽，咽癢，口干，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70歲；②符合上述PIC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰熱夾風(fēng)證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③ 3周≤咳嗽病程≤8周；④日間或(和)夜間咳嗽癥狀積分[5]≥3分；⑤患者自愿參加，且簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①其他疾病導(dǎo)致的亞急性與慢性咳嗽，如上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌等患者；②心功能不全或合并有肝、腎功能及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病者；③正在吸煙或戒煙未成功者；④發(fā)熱，腋下體溫超過(guò)37.0 ℃，或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>9.5×109/L或<3.5×109/L者；⑥過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏或合并有其他過(guò)敏性疾病者；⑦精神病患者；⑧哺乳期或妊娠婦女。

4 治療方法

對(duì)照組給予復(fù)方甲氧那明膠囊[由第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)SS211AA，60粒/瓶]，2粒/次，3次/d，飯后口服。治療組給予芩夏清熱祛風(fēng)顆粒(由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑室提供，閩藥制字Z20150002，10 g/袋，藥物組成為黃芩、法半夏、浙貝母、魚(yú)腥草、陳皮、茯苓、厚樸、蜜款冬花、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿、蘆根、甘草片，1袋/次，3次/d，飯后口服。

兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 咳嗽程度評(píng)價(jià)

采用咳嗽癥狀積分表[5]對(duì)患者的咳嗽嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)估。治療前后及隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)由醫(yī)生以面談方式進(jìn)行采集。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行積分表的填寫(xiě)培訓(xùn)，入組后每日由患者根據(jù)自己前24 h的咳嗽癥狀，對(duì)照積分表進(jìn)行判斷并做記錄?？偡e分為日間癥狀積分與夜間癥狀積分的總和。見(jiàn)表1。

表1 咳嗽癥狀積分表

5.2 咳嗽生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用萊切斯特咳嗽問(wèn)卷(Leicester Cough Questionnaire,LCQ)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷由生理(8個(gè)條目)、心理(7個(gè)條目)及社會(huì)(4個(gè)條目)共3個(gè)區(qū)域19個(gè)條目組成,分別對(duì)治療前后、隨訪時(shí)3個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)區(qū)域得分為該區(qū)域各項(xiàng)問(wèn)題總分除以問(wèn)題數(shù)，3個(gè)區(qū)域得分之和為L(zhǎng)CQ總分。LCQ分值越高，代表咳嗽對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越小。

5.3 誘導(dǎo)痰中P物質(zhì)(SP)檢測(cè)

①誘導(dǎo)痰及痰上清液提取方法：通過(guò)超聲霧化吸入高滲鹽水(NaCl質(zhì)量分?jǐn)?shù)：3%)誘導(dǎo)患者咳出痰液，痰液加入2倍體積的1 g/L二硫蘇糖醇充分混合，裂解過(guò)濾，常溫離心后痰上清液分裝于-70 ℃凍存待檢。②采用ELISA法檢測(cè)兩組治療前后誘導(dǎo)痰上清液中SP的值。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂本)》[9]中咳嗽的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：咳嗽癥狀完全消失，治療后總積分降至0分。顯效：咳嗽癥狀明顯減輕，治療后較治療前總積分減少6～9分。有效：咳嗽癥狀減輕，治療后較治療前總積分減少2～5分。無(wú)效：咳嗽癥狀無(wú)改善或加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=0.73，P>0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組PIC痰熱夾風(fēng)證患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后、隨訪時(shí)咳嗽癥狀積分變化對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組PIC痰熱夾風(fēng)證患者治療前后、隨訪時(shí)咳嗽癥狀積分變化對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后、隨訪時(shí)LCQ評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表4。

表4 兩組PIC痰熱夾風(fēng)證患者治療前后、隨訪時(shí)LCQ量表評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后誘導(dǎo)痰中SP值對(duì)比

見(jiàn)表5。

表5 兩組PIC痰熱夾風(fēng)證患者治療前后誘導(dǎo)痰中SP值對(duì)比

組 別例數(shù)治療前治療后治療組43366.38±19.14164.45±9.28**對(duì)照組40368.60±18.26167.26±10.42**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01。

8.5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

治療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)照組有5例在第1次服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，主要表現(xiàn)為心悸(2例)，惡心欲嘔(1例)，眩暈(1例)，嗜睡、食欲不振(1例)，不良反應(yīng)均為輕中度反應(yīng)，停藥后均可緩解。治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.07，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

9 討 論

感染后咳嗽屬于亞急性咳嗽范疇，病程通?？沙掷m(xù)3～8周，主要表現(xiàn)為刺激性干咳，或咳少許白黏痰，多呈陣發(fā)性，常于講話或聞及刺激性氣體、吸入冷空氣、接觸粉塵、煙霧等誘發(fā)或加重，自愈性是其特點(diǎn)，但咳嗽發(fā)作時(shí)常對(duì)患者的生活和工作造成不良影響[10]。目前，PIC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,普遍認(rèn)為與呼吸道黏膜損傷、氣道和神經(jīng)源性炎癥、氣道高反應(yīng)性等密切相關(guān)，并且通過(guò)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)肽等起治療作用[1，10]。SP是一種主要由感覺(jué)神經(jīng)(C纖維)末梢釋放的炎性作用很強(qiáng)的速激肽，廣泛分布于呼吸系統(tǒng)的氣道上皮內(nèi)、黏膜下腺體、平滑肌細(xì)胞、支氣管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及炎性細(xì)胞等部位，是氣道神經(jīng)源性炎癥的核心介質(zhì)[11]。多項(xiàng)研究[3,12-13]表明：SP水平升高一方面能顯著增加C纖維傳出沖動(dòng)輸出，直接刺激咳嗽感受器,降低咳嗽閾值，增加咳嗽敏感性；一方面可以誘發(fā)氣道神經(jīng)源性炎癥，間接刺激咳嗽感受器，使得氣道對(duì)各種刺激的敏感性升高,導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。因此，治療PIC可以從降低SP水平進(jìn)而減輕SP所介導(dǎo)的氣道神經(jīng)源性炎癥方面著手。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“感染后咳嗽”這一病名，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PIC屬“咳嗽”“頑咳”“久咳”“頓咳”等范疇。筆者認(rèn)為：PIC的發(fā)病常因感受六淫外邪引起，外邪之中多以風(fēng)邪為先導(dǎo)，隨著病程發(fā)展及治療后表證漸除，但余邪未盡，風(fēng)邪內(nèi)伏于肺，久之不去，肺失宣肅，咳嗽遷延不愈?？人跃枚挥?，肺氣被傷，津液失布，致痰濁內(nèi)聚，郁而化熱，痰熱內(nèi)擾，壅盛肺臟，內(nèi)外合邪，搏結(jié)氣道，氣逆于上，發(fā)為咳嗽。黃吉賡教授提出“久咳”之病多因“外感風(fēng)邪，戀肺不解，內(nèi)有痰濕，郁而化熱，風(fēng)痰交阻，肺失宣肅”[14]。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中提出治咳者須以治痰為先。綜上所述，筆者認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于痰熱郁肺、風(fēng)邪留戀、肺失宣肅，故治療上應(yīng)以清熱化痰、祛風(fēng)止咳為主。芩夏清熱祛風(fēng)顆粒是經(jīng)福建省藥監(jiān)局批準(zhǔn)的一種院內(nèi)中藥制劑，原名咳嗽2號(hào)方，作為醫(yī)院門(mén)診中藥協(xié)定處方，在臨床上已使用十余年，對(duì)治療痰熱夾風(fēng)引起的各種咳嗽具有較好療效[15]。方中黃芩清熱瀉火，為肺熱首選之藥，《主治秘訣》對(duì)黃芩的作用大致歸納為9類，排在第一的是“瀉肺經(jīng)熱”；法半夏燥濕化痰，《名醫(yī)別錄》認(rèn)為法半夏可用于祛胸膈痰熱和治療咳嗽上氣之癥；陳皮理氣化痰，寓“治痰先治氣，氣順痰自消”之意；茯苓健脾滲濕，以助化痰之力；浙貝母、魚(yú)腥草清熱解毒，化痰止咳，且浙貝母可開(kāi)痰氣之郁結(jié)，《綱目拾遺》記載浙貝母“解毒利痰，開(kāi)宣肺氣，凡肺家?jiàn)A風(fēng)火有痰者宜此”；厚樸、蜜款冬花降氣化痰止咳，《本草正義》謂“款冬花，主肺病，能開(kāi)泄郁結(jié)，定逆止喘，專主咳嗽”；蟬蛻宣肺利咽、息風(fēng)止痙；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)解痙而止咳，本方主要選其祛風(fēng)之功，解除風(fēng)盛氣道攣急之弊；甘草片調(diào)和諸藥，且能緩急止咳；考慮到久咳之人痰熱內(nèi)擾，易傷肺陰，故加用蘆根以清熱生津。全方配伍精當(dāng)，清熱化痰，祛風(fēng)止咳，切中病機(jī)。

本次研究結(jié)果表明：芩夏清熱祛風(fēng)顆粒和復(fù)方甲氧那明膠囊治療PIC均具有較好的臨床療效，兩組患者有效率對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示芩夏清熱祛風(fēng)顆粒在臨床上可以替代西藥用于治療痰熱夾風(fēng)證PIC患者；芩夏清熱祛風(fēng)顆粒在治療后、隨訪7 d時(shí)的咳嗽癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明芩夏清熱祛風(fēng)顆粒能夠明顯降低患者咳嗽癥狀評(píng)分，改善患者在生理、心理和社會(huì)功能的狀態(tài)，有效緩解PIC的咳嗽程度，較大程度減輕患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。從隨訪期及不良反應(yīng)表現(xiàn)來(lái)看，芩夏清熱祛風(fēng)顆粒在此方面確有其優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果表明：芩夏清熱祛風(fēng)顆粒能顯著降低PIC患者痰中SP的水平，進(jìn)而減輕神經(jīng)源性炎癥，提示其作用機(jī)制可能與降低SP水平有關(guān)，值得臨床借鑒。