練斌 韋長(zhǎng)元 楊偉萍 覃慶洪 黃真 于瀅華 譚啟杏 莫?dú)J國(guó)

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過(guò)程的關(guān)鍵所在。目前，大部分臨床實(shí)習(xí)教學(xué)仍采用以帶教教室查房講解為主的傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)講授內(nèi)容，這種教學(xué)法雖然學(xué)生能夠理解、掌握基礎(chǔ)理論及知識(shí)，但是參與度不高，解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力較差。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based teaching)。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，由教師根據(jù)教學(xué)大綱要求和內(nèi)容，以典型病例為教材，將學(xué)生引入具體的醫(yī)學(xué)案例中，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和臨床實(shí)踐能力[1-2]。本院乳腺外科作為腫瘤學(xué)和外科學(xué)下的分支學(xué)科同樣需要承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，且成立了外科學(xué)教研室及指導(dǎo)小組。乳腺外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)生接觸乳腺外科臨床疾病，將理論聯(lián)系實(shí)際的重要階段。然而，如何在2～3個(gè)月的規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間讓學(xué)生迅速掌握知識(shí)并提高教學(xué)效率，成為臨床帶教老師亟需解決的問(wèn)題。

1 研究方法與對(duì)象

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2018年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科輪轉(zhuǎn)的73名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對(duì)象，包括專業(yè)型研究生、本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、市縣級(jí)規(guī)培生。2015—2016年42名規(guī)培生為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法；2017—2018年31名規(guī)培生為實(shí)驗(yàn)組，采用案例教學(xué)法。其中對(duì)照組男生23名，女生19名；實(shí)驗(yàn)組男生24名，女生7名。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生入科前理論考試成績(jī)?yōu)椋?4.45±4.23）分，對(duì)照組成績(jī)?yōu)椋?3.07±5.02）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.225）。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組：2017年以前在乳腺外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，按照每種疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后的順序，全部由教師講授，學(xué)生處于一種被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。

實(shí)驗(yàn)組：2017年后，隨著教學(xué)改革的深入，乳腺外科開始將案例教學(xué)法引入規(guī)培生教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)病例為在乳腺外科住院的乳腺腫瘤患者。對(duì)照組平均每周舉行一次專業(yè)知識(shí)講課，主要以帶教老師單方面講解和分析；實(shí)驗(yàn)組31名規(guī)培生采用案例教學(xué)法，首先由帶教老師提前1～2天挑選好典型病例（事先和患者溝通，并取得患者的同意和配合），規(guī)培生對(duì)每個(gè)病例查閱相關(guān)資料，了解該病例的病史特點(diǎn)，以及該疾病的最新研究進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)資料，明確患者的診斷和腫瘤分期（如為惡性），包括后續(xù)治療方案以及預(yù)后情況等。要求學(xué)生做好病例匯報(bào)幻燈片。教學(xué)查房時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生到病房由學(xué)生進(jìn)行病史采集及體格檢查。隨后由同學(xué)之間進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，帶教老師以傾聽為主，必要時(shí)作適當(dāng)引導(dǎo)。學(xué)生展示幻燈片并進(jìn)行病情分析，給出初步治療方案。科主任及教學(xué)秘書負(fù)責(zé)答疑解惑，對(duì)學(xué)生的臨床邏輯思維加以評(píng)價(jià)和引導(dǎo)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

學(xué)員在出科前進(jìn)行乳腺外科專業(yè)理論及技能考試，考試成績(jī)以100分為滿分。理論考試試題題型包括單項(xiàng)選擇題、配對(duì)選擇題、多項(xiàng)選擇題、簡(jiǎn)答題、病例分析題，力求涵蓋本專業(yè)基本的診斷治療原則等內(nèi)容，病例分析題選取典型的乳腺癌患者資料，考察每位規(guī)培生對(duì)疾病的診斷流程、影像學(xué)表現(xiàn)、腫瘤分期、病理類型、治療處理意見(jiàn)等。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的考核試題內(nèi)容無(wú)差異，技能考試考官由總住院醫(yī)師擔(dān)任，從客觀和主觀上避免了評(píng)價(jià)的差異。最后，帶教老師對(duì)出科學(xué)員就激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高解決臨床問(wèn)題能力、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)，以及學(xué)員填寫滿意度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組的理論考試出科成績(jī)（84.03±4.92）顯著高于對(duì)照組（79.45±5.71），P＜0.05。兩組技能考試出科成績(jī)無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表1

2.2 問(wèn)卷調(diào)查情況

對(duì)73名學(xué)員在出科考核后發(fā)放教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷共有五條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按“是”“否”兩種選擇進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)場(chǎng)填寫完畢后收回。實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高解決臨床問(wèn)題能力、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高協(xié)作和溝通能力、活躍課堂氣氛的滿意率方面均高于傳統(tǒng)教學(xué)法組（P值均小于0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)員出科理論及技能成績(jī)考核情況比較（分，）

表1 兩組學(xué)員出科理論及技能成績(jī)考核情況比較（分，）

2.3 滿意度調(diào)查情況

對(duì)學(xué)員在出科考核后發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷73份，回收73份，問(wèn)卷回收率100%。問(wèn)卷共有十條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)10分，總分100分。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查各項(xiàng)滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組滿意度總分平均值為（84.63±2.88）分，對(duì)照組為（71.90±4.46）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)家實(shí)施醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要舉措，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后正式就職前醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[3]。本院作為廣西壯族自治區(qū)最大的一家三甲專科醫(yī)院，于2017年成立教學(xué)聯(lián)合體，與市級(jí)三甲醫(yī)院共同承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，并將成為獨(dú)立承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的單位之一，目前已經(jīng)進(jìn)行一系列卓有成效的教學(xué)改革，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

乳腺外科作為外科中的新興科室,表面上看疾病種類相對(duì)簡(jiǎn)單,多數(shù)知識(shí)點(diǎn)都是圍繞乳腺癌展開,但其實(shí)同一病種的不同分型和分期差別很大,相應(yīng)的治療策略也差別很大[4]。乳腺外科不僅具有外科學(xué)和腫瘤學(xué)的特征，還具有“小”外科和接觸前沿知識(shí)特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)[5]。乳腺癌在實(shí)體惡性腫瘤中屬于療效較好的一類，而規(guī)范化的治療在收獲良好的療效上起著至關(guān)重要的作用[6]。對(duì)于技能操作方面，遵循無(wú)瘤原則十分重要，術(shù)中不規(guī)范操作可能導(dǎo)致瘤細(xì)胞種植于原瘤床、切口、腹腔等部位[7]，故于術(shù)中放置切口保護(hù)膜、更換手套、手術(shù)后沖洗切口時(shí)給予及時(shí)的講解，學(xué)生就可以對(duì)其有更深刻的理解。理論方面，如絕經(jīng)前、絕經(jīng)后乳腺癌的內(nèi)分泌治療，以及輔助靶向治療、耐藥后的靶向治療等問(wèn)題均將臨床面臨的問(wèn)題與前沿臨床研究直接聯(lián)系起來(lái)。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（人）

表3 兩組學(xué)員對(duì)帶教老師滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較（分，）

表3 兩組學(xué)員對(duì)帶教老師滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較（分，）

案例教學(xué)最初由美國(guó)法學(xué)院前院長(zhǎng)克里司托夫-朗代爾于1870年提出，逐漸應(yīng)用于管理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科[8]。本研究在應(yīng)用案例教學(xué)法對(duì)規(guī)培學(xué)員的帶教過(guò)程中，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

一、病例需典型。必須針對(duì)教學(xué)目的，選擇乳腺外科最常見(jiàn)病例，其具備典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特點(diǎn)。典型病例最好能涵蓋多學(xué)科內(nèi)容，如腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像診斷科等。從表2看出，引入案例教學(xué)法后，課程的吸引力增加，從而激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及討論的興趣。

二、以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)。傳統(tǒng)教學(xué)法中，教師為主體，學(xué)生是被動(dòng)的接受者[9]。案例教學(xué)法中，更強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程中與帶教老師互動(dòng)關(guān)系，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行多方面、多角度、多層次的病例分析。在這種教學(xué)模式中，學(xué)生能夠自覺(jué)的查閱相關(guān)循證資料，了解最新進(jìn)展，提高思考問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索以及英文閱讀的能力。從表2看出，案例教學(xué)法有利于活躍課堂氣氛，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力，達(dá)到理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，這對(duì)于大部分剛本科畢業(yè)進(jìn)入規(guī)培階段的學(xué)員來(lái)說(shuō)大有裨益。

三、教學(xué)相長(zhǎng)。乳腺外科是一個(gè)快速發(fā)展的學(xué)科，傳統(tǒng)的教案己無(wú)法滿足學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的渴求，要不斷地將學(xué)科新進(jìn)展補(bǔ)充到教師教案中來(lái)。同時(shí)要求教師選擇具有代表性，并且緊貼學(xué)生生活的教學(xué)病例。比如：以好萊塢明星安吉麗娜.朱莉及歌手姚貝娜為例，拋出教學(xué)的興趣點(diǎn)，找出與臨床選取病例的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)（乳腺癌分子分型、BRCA1/2突變、預(yù)防性乳房切除手術(shù)等），便能更好的調(diào)動(dòng)起學(xué)生求知欲。從表3看出，學(xué)員們?cè)诮邮馨咐虒W(xué)法后，對(duì)帶教老師的印象更為深刻，感受到了帶教老師的帶教意識(shí)以及責(zé)任感，起到了正向激勵(lì)作用。因此，這就要求我們教師除了要不斷更新專業(yè)知識(shí)以外，還要想方設(shè)法選取學(xué)生們感興趣的教學(xué)病例。

四、有利于人文醫(yī)學(xué)培養(yǎng)。案例教學(xué)法中，課本知識(shí)能從患者的疾病中逐一體現(xiàn)出來(lái)，要求學(xué)生在采集病史、體格檢查時(shí)注意醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷，在潛移默化中提高醫(yī)德修養(yǎng)[10]。在典型病例教學(xué)中，主要是通過(guò)自主、合作的方式開展教學(xué)，學(xué)生作為主體，教師只起到引導(dǎo)和監(jiān)督的作用。在整個(gè)過(guò)程中，學(xué)生之間可以互相提問(wèn)、互相討論、互相評(píng)價(jià)、彼此合作，不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)過(guò)程中的氛圍，同時(shí)也提升了他們的合作能力、協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)精神，這對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是十分重要的。本研究在提高協(xié)作和溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組評(píng)價(jià)高于對(duì)照組（P＜0.05），本研究與韓江英、陳源等研究結(jié)果一致[11-12]。

本研究在實(shí)踐過(guò)程中同樣也暴露出一些不足，一方面需占用較多的課余時(shí)間進(jìn)行課前學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較傳統(tǒng)教學(xué)方法加重；另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在技能操作上的成績(jī)無(wú)明顯差異（見(jiàn)表1），考慮為技能操作主要與平時(shí)操作經(jīng)驗(yàn)的累積與教師在旁指導(dǎo)有關(guān)，且乳腺外科規(guī)培操作以換藥、簡(jiǎn)單切開縫合為主，難度無(wú)法拉開差距；再者，案例教學(xué)法也增加了臨床教師教學(xué)工作強(qiáng)度，典型病例需精心挑選，且需經(jīng)得患者同意理解，教學(xué)內(nèi)容需要做精心編排，要求臨床教師要有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，因此，如何合理而高效地將案例教學(xué)法應(yīng)用于乳腺外科教學(xué)中仍需進(jìn)一步探討。