王聰 曲昊

基于問題的學習(Problem Based Learning，PBL)是一種新興的教學方法，近年來在國內(nèi)外醫(yī)學院校被廣泛應(yīng)用[1]。PBL教學法以學生為主體，可以充分調(diào)動學生的學習積極性，提高自主學習能力及對理論知識的掌握，但其缺乏實踐操作，在臨床工作中容易出現(xiàn)理論和實踐脫節(jié)。情景模擬教學是指利用模擬技術(shù)，模仿臨床真實場景中的情景和患者，代替真實患者進行實踐和教學的教育方法，可以很好地訓練學生的操作技能，提高學生應(yīng)變能力、臨床思維能力以及溝通能力，而這些能力正是臨床醫(yī)師崗位勝任力的重要體現(xiàn)[2-3]。情景模擬結(jié)合PBL教學可以彌補傳統(tǒng)教學的不足，體現(xiàn)了理論與實踐的有機結(jié)合。但由于研究方法不同，情景模擬結(jié)合PBL教學對醫(yī)學生的教學效果仍存在一定爭議，而且至今缺乏大宗病例的多中心隨機對照研究（Randomized controlled trial，RCT）。本文通過Meta分析的方法，對已發(fā)表的相關(guān)研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價，為醫(yī)學生臨床教學模式的探討提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺、維普網(wǎng)、百度學術(shù)、Pubmed。檢索詞主要包括：情景模擬（scenario simulation）、以問題為基礎(chǔ)的教學方法（problem based learning,PBL），隨機（randomized、random）。檢索時間為2019年8月9日。

1.2 納入標準

（1）比較情景模擬結(jié)合PBL教學法與傳統(tǒng)教學法對醫(yī)學生臨床教學效果的研究。（2）為隨機對照研究（RCT）。（3）研究對象為臨床醫(yī)學專業(yè)的學生。（4）結(jié)局指標包含理論成績、實踐成績、綜合成績或?qū)W生對教學的滿意度。

1.3 排除標準

（1）非臨床醫(yī)學專業(yè)學生教學效果的研究。（2）重復發(fā)表的研究。（3）無計量資料或數(shù)據(jù)不足等無法利用的研究。

1.4 資料提取

根據(jù)納入標準和排除標準，由2名評價員分別獨立篩選文獻及提取數(shù)據(jù)，并交叉核對。用統(tǒng)一表格記錄所有研究的數(shù)據(jù)。在交叉核對過程中如意見不一致時，雙方通過討論或征求第三方意見解決。

1.5 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)改良后的Jadad量表進行文獻質(zhì)量評價[4]，評價項目包括隨機序列的產(chǎn)生（0～2分)、隨機化隱藏（0～2分)、盲法（0～2分)、撤出與退出（0～1分)四個方面。Jadad評分1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對入選文獻進行分析。連續(xù)型變量應(yīng)用均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標，其95%可信區(qū)間（95%CI）為學習效果的分析統(tǒng)計量。對各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，當I2＜50%時，采用固定效應(yīng)模型；當I2＞50%時，采用隨機效應(yīng)模型。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的文獻及質(zhì)量評價

通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫初檢出文獻共308篇，剔除重復和與本研究不符者，共納入15篇文獻進行系統(tǒng)評價[5-19]。納入文獻均為隨機對照研究，文獻質(zhì)量較低，Jadad評分均在1～3之間，有2篇文獻提及采用的隨機方法[8,18]，其余均未見提及采用的隨機方法、隨機化隱藏以及是否采用盲法等研究措施。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 理論成績的比較 最終納入關(guān)于學生理論成績比較的文獻11篇[5-6,8,10-14,16-18]，累計學生1 236人，其中情景模擬結(jié)合PBL教學法618人，傳統(tǒng)教學法618人。各研究之間存在顯著異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝98%），采用隨機效應(yīng)模型，見圖1。結(jié)果顯示，應(yīng)用情景模擬結(jié)合PBL教學后，學生的理論成績較傳統(tǒng)教學方法顯著提高（MD＝7.86，95%CI4.38-11.35，P＜0.000 01），差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 實踐成績的比較 最終納入關(guān)于學生實踐成績比較的文獻11篇[6，8，10-18]，累計學生1 281人，其中情景模擬結(jié)合PBL教學法641人，傳統(tǒng)教學法640人。各研究之間存在顯著異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝96%），采用隨機效應(yīng)模型，見圖2。結(jié)果顯示，應(yīng)用情景模擬結(jié)合PBL教學后，學生的實踐成績較傳統(tǒng)教學方法顯著提高（MD＝10.9，95%CI：8.41-13.40，P＜0.000 01），差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 兩種教學方法的學生理論成績比較

圖2 兩種教學方法的學生實踐成績比較

2.2.3 綜合成績的比較 最終納入關(guān)于學生綜合成績比較的文獻7篇[5，7-10，16，19]，累計學生871人，其中情景模擬結(jié)合PBL教學法435人，傳統(tǒng)教學法436人。各研究之間存在顯著異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝93%），采用隨機效應(yīng)模型，見圖3。結(jié)果顯示，應(yīng)用情景模擬結(jié)合PBL教學后，學生的綜合成績較傳統(tǒng)教學方法顯著提高（MD＝8.40，95%CI：5.00-11.79，P＜0.000 01），差異具有統(tǒng)計學意義。

圖3 兩種教學方法的學生綜合成績比較

2.2.4 學生對教學滿意度的比較 最終納入學生對教學滿意度比較的文獻2篇[8，12]，累計學生182人，其中情景模擬結(jié)合PBL教學法91人，傳統(tǒng)教學法91人。各研究之間不存在顯著異質(zhì)性（P＝0.74，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，見圖4。結(jié)果顯示，應(yīng)用情景模擬結(jié)合PBL教學后，學生對教學的滿意度顯著提高（MD＝8.96，95%CI：7.79-10.13，P＜0.000 01），差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

圖4 兩種教學方法的學生滿意度比較

目前我國臨床醫(yī)學教學中主要仍采用教師主講的傳統(tǒng)教學模式，學生缺乏主體意識，容易將醫(yī)學基礎(chǔ)知識與臨床實踐割裂開來。而且醫(yī)學基礎(chǔ)知識理論性強，相對抽象，臨床教學中又需要培養(yǎng)學生應(yīng)變能力、臨床思維能力以及溝通能力。一些院校開始嘗試采用情景模擬結(jié)合PBL的教學模式，但其對醫(yī)學生的臨床教學效果尚無定論，因此我們應(yīng)用Meta分析的方法，對國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)研究進行客觀系統(tǒng)的評價。我們的研究表明情景模擬結(jié)合PBL的教學模式顯著提高了學生的理論成績、實踐成績、綜合成績以及對教學的滿意度。

PBL教學法是以問題為中心、學生為主體、教師為導向的啟發(fā)式教學方法，目的在于激發(fā)學生的獨立思考和解決問題的能力[20]。在西方醫(yī)學教育體制下PBL教學法取得的成績得到了廣泛認可，各類研究表明PBL教學法可以促進學生對知識的全面理解和掌握，增強自主學習能力。在國內(nèi)隨著PBL教學法在不同學科和不同院校中的應(yīng)用，其不足之處也逐漸顯現(xiàn)[21]。而基于PBL的情景模擬把握了PBL教學的核心，繼承了PBL的優(yōu)勢，彌補了其在臨床實踐操作方面的不足，增強了學生對知識的理解，為適應(yīng)臨床工作打下了堅實基礎(chǔ)[22]。

醫(yī)學生的教育應(yīng)該注重全方位能力的培養(yǎng)，教學的重點不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學知識、臨床技能的掌握，更應(yīng)該注重認知、交流等層面的教育和引導，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，訓練批判性思維，提高自主學習能力等。情景模擬結(jié)合PBL教學不僅能夠提高學生的學習成績，還能夠提高學生的整體素質(zhì)。以PBL為基礎(chǔ)進行學習，首先培養(yǎng)學生如何進行自主學習，如何發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，在此基礎(chǔ)上進行情景模擬教學，能夠很好的培養(yǎng)學生的臨床實踐能力、團隊協(xié)助能力和人文關(guān)懷的能力。

本研究存在的一定的局限性：（1）所納入的研究質(zhì)量普遍不高，大部分研究缺乏科學的隨機化方法和隱藏方案，難以實施盲法。（2）納入各研究的學科和教學內(nèi)容不同，學習掌握的難易程度存在差異。（3）教學效果指標的評價方法不一，可能存在測量偏倚。（4）納入文獻可能存在發(fā)表偏倚。因此，本研究的證據(jù)強度一定程度上受到影響，今后需要大樣本的嚴格的隨機對照研究來進一步驗證情景模擬結(jié)合PBL教學法對醫(yī)學生的教學效果。