范春玲，丁喜艷，麻永懷，張娟

(1.清華大學玉泉醫(yī)院，北京 100043；2.北京市豐臺區(qū)新村社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100071；3.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100071)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在遺傳因素和生活方式共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生密切相關(guān)[1]。本研究以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為依據(jù)，根據(jù)肥胖型T2DM的辨證分型，采用針刺、耳穴貼壓治療，觀察糖化血紅蛋白(HbA1c)、體脂肪率(body fat ratio，BFR)的變化，與單純藥物治療進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2018年2月北京市轄區(qū)內(nèi)肥胖型T2DM患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組、針刺組、針耳組，每組30例。對照組中男10例，女20例；年齡44～73歲，平均(62±7)歲；病程1～20年，平均(6±5)年。針刺組中男13例，女17例；年齡46～73歲，平均(60±7)歲；病程1～21年，平均(6±5)年。針耳組中男10例，女20例；年齡39～72歲，平均(63±8)歲；病程1～23年，平均(8±6)年。3組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 T2DM診斷標準[2]

典型糖尿病癥狀加上隨機血糖≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L；或加上葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2 肥胖診斷標準[3]

①體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。②男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②空腹血糖≤11 mmol/L，且HbA1c≤9.0%；③年齡30～75歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他疾病引起血糖升高者；②有嚴重慢性并發(fā)癥或合并其他嚴重原發(fā)性疾病者；③明確診斷糖尿病后曾出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者；④肝腎功能不全、嚴重感染或接受大手術(shù)者；⑤既往服用二甲雙胍有明顯胃腸道反應者；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.5 剔除標準

①依從性差，無法完成全部療程者；②所獲得臨床資料不全，無法進行統(tǒng)計分析者。

2 治療方法

2.1 對照組

對患者進行運動和醫(yī)學營養(yǎng)治療，已口服降糖藥物者，繼續(xù)原有藥物治療方案，未口服藥物者予鹽酸二甲雙胍腸溶片(貴州圣濟堂制藥有限公司，國藥準字H20044070)0.5 g，每日3次，餐前30 min服用。1個月為1個療程，共治療3個療程。

2.2 針刺組

在對照組治療基礎(chǔ)上，采用針刺治療。主穴取肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、胰俞、足三里、三陰交。胃腸腑熱證加曲池、合谷；脾虛濕阻證加豐隆、陰陵泉；氣陰兩虛證加支溝、太溪?；颊呷「┡P位，局部常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm毫針[京食藥監(jiān)械(準)字2014第2270080號]，針刺方向、深度按照腧穴針刺操作要求。選用英迪穴位神經(jīng)刺激儀(HANs-200型)電針儀，胃腸腑熱取雙側(cè)胰俞和胃俞各夾一對；脾虛濕阻取雙側(cè)胰俞和脾俞各夾一對；氣陰兩虛取雙側(cè)胰俞和腎俞各夾一對。選疏密波，刺激強度以患者耐受為度，每次留針30 min。每周針刺3次。1個月為1個療程，共治療3個療程。

2.3 針耳組

在針刺組治療基礎(chǔ)上，采用耳穴貼壓。主穴取內(nèi)分泌、肺、胰膽。胃腸腑熱證加饑點、神門；脾虛濕阻證加脾、胃；氣陰兩虛證加腎、三焦。在安靜環(huán)境下，用探針于耳穴區(qū)按壓尋找準確穴位，嚴格消毒，取王不留行籽耳貼[滬食藥監(jiān)械(準)字2012第1270861號]送至耳穴，貼緊后用拇指、食指對壓按至局部酸麻脹痛感或發(fā)熱感，持續(xù)按壓2～3 min。每次貼單側(cè)耳穴，兩耳隔日交替更換1次。囑患者每日晨起、餐前15～20 min、睡前各壓揉1次。1個月為1個療程，共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前后HbAlc；治療前和治療各療程后BFR；治療前后肝腎功能指標[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)]。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，滿足方差齊樣本組間比較采用單因素方差分析、LSD檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后HbAlc水平比較

3組治療前HbAlc水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。針刺組、針耳組治療后HbAlc水平均較治療前降低(P＜0.05，P＜0.01)；且針刺組、針耳組改善情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，針刺組與針耳組對HbAlc的改善情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

3.3.2 3組治療前后BFR比較

3組治療前患者BFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。針刺組、針耳組3個療程結(jié)束后BFR均較治療前降低(P＜0.05，P＜0.01)。對照組治療前后BFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表1 3組治療前后HbAlc比較 (±s)

表1 3組治療前后HbAlc比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05，2)P＜0.01；與對照組比較3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 HbAlc(%)治療前 6.61±0.65對照組 30治療后 6.69±0.82治療前后差值-0.08±0.64治療前 6.95±0.90針刺組 30治療后 6.62±0.731)治療前后差值 0.33±0.803)治療前 6.99±0.98針耳組 30治療后 6.46±0.542)治療前后差值 0.54±0.854)

表2 3組不同治療時間點BFR比較 (±s,%)

表2 3組不同治療時間點BFR比較 (±s,%)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療第1療程后 治療第2療程后 治療第3療程后對照組 30 31.95±5.14 32.03±5.08 32.38±4.87 32.45±5.17針刺組 30 31.70±5.67 31.14±5.441) 30.93±5.231) 29.96±5.482)針耳組 30 32.46±4.62 31.52±4.452) 30.52±4.442) 29.36±4.162)

脂肪率改善用治療前與不同療程后脂肪率的差值表示。不同療程結(jié)束后針刺組與針耳組脂肪率的改善情況分別與西藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)；第2、第3療程結(jié)束后，針耳組脂肪率的改善情況與針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.3.3 3組治療前后肝腎功能指標比較

3組治療前患者AST、ALT、Cr、BUN比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。3組治療后上述指標與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表3 3組不同治療時間點脂肪率改善情況比較 (±s,%)

表3 3組不同治療時間點脂肪率改善情況比較 (±s,%)

注：與對照組比較1)P＜0.05，2)P＜0.01；與針刺組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 第1療程后 第2療程后 第3療程后對照組 30-0.08±1.02-0.43±1.46-0.50±2.70針刺組 30 0.57±1.301) 0.78±2.001) 1.75±2.172)針耳組 30 0.94±1.362) 1.97±1.952)3) 3.10±2.182)3)

表4 3組治療前后肝腎功能指標比較 (±s)

表4 3組治療前后肝腎功能指標比較 (±s)

組別 例數(shù) 時間 AST(U/L) ALT(U/L) Cr(μmol/L) BUN(μmol/L)對照組 30 治療前 22.9±8.5 27.7±14.9 56.5±13.2 5.1±1.4治療后 21.9±9.2 25.0±13.5 57.4±13.9 5.2±1.5針刺組 30 治療前 21.4±6.6 28.5±14.6 54.3±11.2 5.2±1.1治療后 21.0±6.6 26.6±16.8 57.0±11.1 5.5±1.5耳穴組 30 治療前 21.9±8.0 26.2±15.6 53.2±9.2 5.2±1.6治療后 21.8±6.1 22.6±10.5 55.0±9.5 5.2±1.4

4 討論

肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。胰島素抵抗主要原因是脂肪代謝異常，即脂肪異常分布、過度堆積[1，6]。在胰島素抵抗的情況下，當胰島β細胞出現(xiàn)功能缺陷、對胰島素抵抗無法進行代償時，則發(fā)生T2DM，臨床上肥胖與T2DM常常相伴發(fā)生[1]。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)因方便、易得等特點，廣泛應用于流行病學研究中[7-8]。但BMI并不能反映出人體脂肪的含量。體脂肪率(BFR)是評價身體脂肪構(gòu)成比的指標[9-11]。所以使用BFR可以更好地評價療效[12]。HbAlc反映患者近8～12周平均血糖水平，能穩(wěn)定、可靠地反映患者DM預后[1]。

本研究中針刺選穴以背俞穴為主穴，遵循背俞穴調(diào)節(jié)臟腑的功能。明代張景岳提出：“五臟居于腹中，其脈氣俱出于背之足太陽經(jīng)，是為五臟之俞?！敝T多臨床研究說明針刺背俞穴對代謝綜合征的影響，故可見刺激背俞穴可對多臟腑、多組織產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[13-15]?，F(xiàn)代針刺研究表明[16-17]針刺能提高T2DM大鼠胰島β細胞Bcl-2蛋白的表達水平，從而有效抑制胰島β細胞的凋亡?！鹅`樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚?！笔肿闳柦?jīng)均分布到耳，六陰經(jīng)與六陽經(jīng)互為表里，脈氣相通，均與耳有聯(lián)系。故耳穴與臟腑組織的生理功能和病理變化有直接或間接聯(lián)系。刺激耳部相應反應區(qū)域，對相應的臟腑有一定的調(diào)治作用[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月治療，針刺組和針耳組患者HbAlc比治療前明顯降低，BFR與治療前比較明顯降低，且在第2、第3個療程結(jié)束時，針耳組BFR的改善情況較針刺組明顯，提示針刺、耳穴貼壓可降低肥胖型T2DM患者高血糖、BFR，且針刺聯(lián)合耳穴貼壓療法對脂肪率的改善更顯著。綜上所述，針刺、耳穴貼壓療法可以有效控制肥胖型T2DM患者的高血糖，同時對BFR亦有明顯改善作用，且臨床應用安全，值得進一步進行機理研究及臨床應用。