林莉 張霞燕 呂玲春 葉士勇 曾春來

[關(guān)鍵詞] 布魯氏菌;心內(nèi)膜炎;血培養(yǎng)

中圖分類號：R542? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0377-02

布魯氏菌心內(nèi)膜炎，發(fā)病率低，死亡率高，最易累及主動脈瓣。目前首先推薦多西環(huán)素聯(lián)合利福平抗感染治療，盡早行瓣膜置換術(shù)是有效的治療措施。本院近來收治1例羊布魯氏菌心內(nèi)膜炎患者，結(jié)合文獻(xiàn)分析報道如下。

1 病例資料

患者，女，51歲，浙江麗水人，因“反復(fù)胸悶氣促1年，加重伴畏寒寒戰(zhàn)1月”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)活動后胸悶氣促，爬2層樓梯時明顯，一直未正規(guī)診治。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，當(dāng)?shù)卦\所測體溫高達(dá)39.0℃，予以退熱治療好轉(zhuǎn)，類似癥狀發(fā)作3次，患者活動耐量進(jìn)行性減退，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，乏力。入院查體：體溫36.9℃、呼吸20次/分、脈搏82次/分、血壓88/42mmHg，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕音，心率82次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期“海鷗鳴”樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血脂、腎功能、血糖空腹、尿常規(guī)大致正常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶61U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L，白蛋白28.3g/L，球蛋白41.1g/L，血清鉀4.61mmol/L，血清鈉129.2mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞4.4×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)65.7%，紅細(xì)胞3.25×1012/L，血紅蛋白89g/L，紅細(xì)胞壓積0.269，血小板139×109/L，快速超敏CRP 34.63mg/L。心臟超聲：主動脈瓣上強(qiáng)光團(tuán)贅生物，主動脈瓣中度關(guān)閉不全、左室擴(kuò)大、輕度肺動脈高壓、心包積液。入院診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，左室擴(kuò)大，肺動脈高壓，心包積液，心功能Ⅲ級，低蛋白血癥，低鈉血癥，中度貧血。入院即刻抽取血培養(yǎng)（厭氧+需氧培養(yǎng)），查HIV陰性。并完善肺CT：兩肺感染，雙側(cè)胸腔積液，心臟增大（左室為主），心包積液。腹部B超：淤血肝、脾腫大、腹腔積液。下肢血管B超雙下肢靜脈未見異常。治療上予以利尿、維持水電解平衡，補(bǔ)充白蛋白、多糖鐵復(fù)合物、葉酸片補(bǔ)充造血原料。初始予以青霉素針320萬U靜脈滴注4次/d聯(lián)合阿米卡星針0.4g靜脈滴注2次/d抗感染，入院3天后出現(xiàn)高熱，最高體溫39.9℃，換用頭孢呋辛針1.5g靜脈滴注q6h繼續(xù)聯(lián)合左氧氟沙星針0.3g靜脈滴注2次/d，仍有反復(fù)高熱。入院6天后血培養(yǎng)結(jié)果：羊布魯氏菌。再次采血標(biāo)本送檢，經(jīng)市疾控中心確診，布氏菌血清凝集試驗陽性。遂換用一線多西環(huán)素片0.1g 2次/d口服聯(lián)合二線利福平膠囊0.6g 1次/d口服，治療1周體溫正常。出院后繼續(xù)多西環(huán)素片0.1g 2次/d口服聯(lián)合利福平膠囊0.6g 1次/d口服抗感染共6周，復(fù)查心臟超聲仍可見主動脈瓣上強(qiáng)光團(tuán)贅生物（見圖1）。術(shù)前行食道吞鋇胸片提示心影增大（見圖3、圖4）。后行主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。術(shù)中見主動脈瓣葉增厚，左冠瓣可見贅生物形成，大小約10mm×5mm，右冠瓣見瓣膜破壞、穿孔，左冠瓣與右冠瓣交界處主動脈根部上方內(nèi)膜潰瘍、穿孔至外膜，約15mm×10mm。術(shù)后病理（見圖2）：（主動脈瓣）瓣膜纖維組織增生伴膠原化、玻璃樣變及鈣化，局部見炎癥細(xì)胞聚集及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。出院后隨訪機(jī)械瓣功能良好。

2 討論

本例患者心功能不全癥狀1年，但初未重視未診治。本次心力衰竭加重，有反復(fù)畏寒寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，盡管未見周圍體征，但心臟超聲發(fā)現(xiàn)主動脈瓣中度關(guān)閉不全，主動脈瓣贅生物形成，且合并有貧血、低蛋白血癥、脾大、心臟雜音、心力衰竭，血培養(yǎng)陽性，術(shù)中見主動脈瓣贅生物，術(shù)后病理主動脈瓣炎癥細(xì)胞聚集及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合感染性心內(nèi)膜炎的改良的DUCK診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。結(jié)合血培養(yǎng)羊布魯氏菌，羊布魯氏菌病感染性心內(nèi)膜炎診斷明確。布魯氏菌心內(nèi)膜炎是由布魯氏菌引起的一種人畜共患傳染病，發(fā)病率低，死亡率高，正常、受損或人工瓣膜均可受累，最易累及主動脈瓣，其次為二尖瓣[2]，布魯氏菌易反復(fù)侵入血流，形成菌血癥，引起組織器官的病變和變態(tài)反應(yīng)。羊種布魯氏菌（又稱馬耳他布魯氏菌）感染一般為急性起病，可引起感染性心內(nèi)膜炎。畜傳染人有三種傳播途徑，一是食用牛羊豬肉、奶制品、污染食物等消化道途徑;二是屠宰牛羊豬、擠奶等經(jīng)體表直接接觸途徑;三是氣溶膠經(jīng)呼吸道途徑傳播[3]。本例患者無疫源地接觸史，追問病史患者為餐飲后廚人員，有生羊肉接觸史，考慮為體表接觸未經(jīng)檢疫的病畜感染。布氏菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為布氏菌病的1%～2%[4]，羊種布魯氏菌在布魯氏菌流行中占80%，近10余年國內(nèi)外報道多為個案報道。布魯氏菌心內(nèi)膜炎目前仍為人類布魯氏菌病最危險的并發(fā)癥，占其死亡原因的80%[5]。布魯氏菌病的治療指南推薦為多西環(huán)素+利福平或多西環(huán)素+鏈霉素肌注，對難治性病例推薦一線藥物+氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類[6]。2015年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎推薦抗生素方案：多西環(huán)素、利福平和鏈霉素或者復(fù)方新諾明至少兩種以上的抗生素聯(lián)合治療[7]。本例患者采用多西環(huán)素+利福平聯(lián)合治療方案后體溫正常，病情好轉(zhuǎn)。Keshtkar-Jahromi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，心瓣膜手術(shù)顯著降低布氏菌性心內(nèi)膜炎患者的病死率，建議考慮早期手術(shù)。本例及時行主動脈瓣置換術(shù)，預(yù)后良好。

總結(jié)本病例的治療經(jīng)驗：醫(yī)生應(yīng)重視反復(fù)發(fā)熱患者既往史及個人史，應(yīng)用抗生素前務(wù)必送血培養(yǎng)。鑒于布魯氏菌病的發(fā)病并非罕見，在遇到不明原因發(fā)熱的患者需要警惕該病并詳細(xì)詢問接觸史。布魯氏菌生長緩慢，需氧環(huán)境，實驗室應(yīng)延長血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種后的培養(yǎng)時間至6～7天，以防漏檢。布魯氏菌心內(nèi)膜炎，需早期診斷，聯(lián)合足療程治療，利福平相對便宜且口服方便，目前首先推薦多西環(huán)素+利福平，并盡早行瓣膜置換術(shù)是有效的治療措施。

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