陸康才 董秀娟 涂燕玲 姚軍 陳惠 南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院放療科 （江蘇 南京 211100）

內容提要： 目的：總結出胸上段食管癌IMRT（調強放射治療）最佳的體位固定方式。方法：整理本院在2013年8月～2017年12月收治的45例Ⅱ和Ⅲ期胸上段食管癌患者（采用頭頸肩熱塑罩組、體罩組、真空墊組各15例）的治療擺位數(shù)據(jù)，把三組患者在電子射野影像裝置（EPID）監(jiān)測下獲得的5次擺位的偏差值，輸入SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。結果：頭頸肩熱塑罩組在X軸、Y軸、Z軸平均偏差及標準差最小，較其他兩組的擺位偏差具有統(tǒng)計學的差異。結論：頭頸肩熱塑罩相對其他兩種體位固定裝置擺位偏差小、重復性佳，治療精度更高。

2012年初本院引進了美國醫(yī)科達型號為Precise的直線加速器，其附帶的電子射野影像系統(tǒng)，治療前在治療機架0°和90°用微量的兆伏級X射線透過患者的腫瘤靶區(qū)及其周圍，最終在一側的非晶硅探測器上留下影像學的驗證照片，該驗證片能夠和治療計劃系統(tǒng)生成的對應角度DRR圖像進行對比，仿佛給擺位增加了一雙“眼睛”，從而在擺位精度上給了使用者可以更進一步提升的空間。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

檢查整理2013年8月～2017年12月在本科室接受根治性放療的胸上段食管患者45例，采用頭頸肩熱塑膜、體膜、真空墊固定各15例。所有病例根據(jù)患者的臨床癥狀，經(jīng)過食道鋇餐造影、CT、MRI、癌性標記物CRT、病理等相關檢查確診。其中男性25例，女性20例，年齡38～65歲，平均54歲。按TNM分期，其中Ⅱa期21例，Ⅱb期19例，Ⅲa期5例，患者一般情況良好，能夠完全配合放射治療，平均分割放療次數(shù)≥25次。

儀器設備：醫(yī)科達pricess直線加速器、飛利浦16排大孔徑CT模擬機、Tengfeiyu公司；T形底板（含A、B、C、D、E、F6個頭枕）、滕飛宇公司體板、頭頸肩熱塑膜、體部熱塑膜、負壓真空墊、型號為APPLLO的三維激光定位燈、恒溫水箱等。

軟件資料：醫(yī)科達Precise PLAN放療計劃系統(tǒng)、醫(yī)科達放療執(zhí)行系統(tǒng)、醫(yī)科達iVewGT圖像驗證系統(tǒng)、DICOM3.0網(wǎng)絡接口傳輸系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 體位固定裝置的制作

熱塑膜的制作：檢查床上放好頭頸肩T型底板或者體板，無論哪種熱塑膜定位都要選好適應患者頭頸部形狀的頭枕（A、B、C、D、E、F選擇其中最佳一個）。囑患者上床仰臥，頭頸肩熱塑膜固定患者雙手垂直貼近身體兩側，體膜固定患者雙手抱肘置于頭部（注意左手在上還是右手在上），熱塑膜軟化后從恒溫水箱取出，快速瀝干水分，置于患者的頭頸肩部或者體部，4個塑料邊框固定在底板上，用手指輕壓熱塑膜使其與人體表面帖合（個人特征性部位如鼻尖、鼻梁、眼眶、喉結、下頜、顴骨、耳廓、鎖骨、胸骨、肋弓、肚臍要注意成型），熱塑膜底側貼好白膠布，用記號筆注明患者的姓名、年齡、性別、頭枕型號等，待其全冷卻后卸下，熱塑膜至此制作完成。

真空墊的制作：準備一個未被使用的真空體墊，打開氣嘴使其從負壓狀態(tài)慢慢吸入適量的空氣，在軟硬適中的時機放于檢查床上，囑患者上床，頭部墊一軟枕，身體舒適自然的仰臥于真空墊上，雙手抱肘置于頭部，此時用氣泵開始抽真空，注意把真空墊兩側推向患者體側，盡量契合患者胸部、肩部、髖部的外形，待真空墊變硬后，停止抽氣，重復熱塑膜制作步驟最后的記錄工作。

1.2.2 模擬定位與計劃設計

進入CT模擬定位室，囑患者上床，用對應的體部固定裝置固定患者，通過APPLLO三維激光燈定位，并且描畫參考中心，隨后進行CT掃描，掃描層厚5mm，掃描完畢把圖像傳至醫(yī)科達Precise PLAN計劃系統(tǒng)，隨后醫(yī)生勾劃靶區(qū)，物理師進行計劃設計（同時計算出實際中心X、Y、Z三個方向相對于參考中心的位移參數(shù)），把DRR圖像傳送至iVewGT圖像驗證系統(tǒng)。

1.2.3 EPID驗證

患者首次治療前，醫(yī)生、物理師到場，在三維激光燈的輔助下，根據(jù)物理師計劃計算出的三個方向位移參數(shù)，把患者體位固定裝置由原始的參考中心移至實際的腫瘤治療中心，并且與加速器的機械中心重合。拍攝0°EPID射野驗證片，與0°的DRR圖像進行對比，校正誤差，90°重復上述步驟。醫(yī)生滿意后在三維激光燈的定位下描畫實際治療中心，并且記錄三個方向的偏差值。以后的每周一拍一次驗證片用于驗證擺位偏差，并且記錄相應的X、Y、Z方向偏差值。對于其中任意一次任意方向上的擺位誤差大于5mm的重新擺位拍片驗證。

1.3 統(tǒng)計學分析

用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，對5次驗證的偏差值（絕對值化）進行相關的數(shù)據(jù)處理，結果采用±s的形式。體膜組、真空墊組對頭頸肩組三個方向的偏差分別采用t檢驗，具有統(tǒng)計學意義的P＜0.05。

2.結果

如表1所示，觀察三組患者的擺位偏差可以得出如下結論：頭頸肩組在三個方向的擺位偏差都是最小的，較其他兩組具有統(tǒng)計學的差異。

表1. 三組患者擺位誤差值比較(n=15,±s,mm)

表1. 三組患者擺位誤差值比較(n=15,±s,mm)

分組 X、Y、Z三個方向上前5次的擺位偏差(mm)X軸(左右方向)Y軸(頭腳方向)Z軸(腹背方向)頭頸肩組(A組) 2.12±1.12 2.31±1.34 2.25±1.28體膜組(B組) 3.80±2.15 3.65±2.28 3.71±1.99真空墊組(C組) 4.78±2.97 4.65±3.01 4.86±3.13 P(A組與B組比較) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 P(A組與C組比較) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人[1]。食管做為一個管狀空腔臟器上端銜接咽（下頜上仰的角度對于咽部的位置影響很大），下端銜接賁門，其位置的相對不固定性成為放療中靶區(qū)位移產(chǎn)生的主要因素。文獻報道：照射中體位移動3mm，療效下降3.3%；移動5mm，下降18.4%；移動6mm，下降33.1%[2]。即使是微乎其微的1mm患者治療效果也會打折扣。食管癌的主要治療方法有手術、放療、化療等多種方式[3-5]。頸、胸上段食管癌的治療，由于周邊毗鄰組織器官多而復雜，因此手術難度較大，放療為首選的治療方式，IMRT是目前主流的放療技術。胸上段食管癌的患者放療存在很多擺位的不確定因素（下頜上仰的角度、雙上肢擺放位置、肺的呼吸移動度），頭頸肩面罩在擺位時患者的下頜角上仰的角度確定，雙側肩膀位置固定，雙側上肢固定放置于體側，而用體罩和真空墊固定時患者的下頜角的上仰角度是不固定的，雙手抱肘置于頭部的位置具有隨意性，本研究認為偏差的差異性來源于此。隨著新設備的不斷推出，在放療AI時代全面來臨之前，EPID在目前很多單位目前現(xiàn)有的機器均有配備，應把它有效利用起來，最大限度地監(jiān)測擺位誤差，提高擺位精度。通過回顧性分析45例胸上段食管癌在EPID監(jiān)測下的偏差對比情況，得出頭頸肩熱塑膜是胸上段食管癌最佳的體位固定裝置，是計劃精確實施的有力質量保證工具。