吳敏 梁嘉琪 劉龍濤

[摘要] 《靈樞》是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重要組成部分，其中對(duì)眩暈的病因病機(jī)和治則治法有詳盡的論述，其對(duì)病因的認(rèn)識(shí)包括心腎受邪、髓海不足、營(yíng)衛(wèi)逆亂、上氣不足，治則包括從臟腑論治、調(diào)經(jīng)絡(luò)虛實(shí)、導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)之氣?！鹅`樞》重視足太陽經(jīng)對(duì)眩暈治療的重要作用，針灸治療多選取足太陽經(jīng)穴位。《靈樞》對(duì)眩暈的論述對(duì)今天中醫(yī)對(duì)眩暈的診治有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 靈樞;眩暈;針灸

[中圖分類號(hào)] R255.3;R245 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0130-04

Discussion on the mechanism and acupuncture treatment of vertigo in Lingshu

WU Min1 ? LIANG Jiaqi2 ? LIU Longtao3

1.General Department， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100053， China; 2.Department of Cardiovascular， Beijing Longfu Hospital， Beijing ? 100010， China; 3.Department of Cardiovascular， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100091， China

[Abstract] Lingshu is an important part of Huangdi Neijing， in which， the etiology， pathogenesis and treatment of vertigo are discussed in detail. Mentioned etiology of vertigo includes heart and kidney attacked by pathogenic qi， marrow sea insufficiency， abnormal circulation of ying （nutrient qi） and wei （guardian qi）， and lack of qi in upper part of body. The principles of treatment to vertigo include adjusting the qi of organs， regulating deficiency and excess of channels and collaterals， and guiding the ying qi and wei qi. Lingshu emphasizes the important role of Taiyang Bladder Meridian of Foot in the treatment of vertigo. In acupuncture treatment， the acupoints of Taiyang Bladder Meridian of Foot are selected more often. The treatise about vertigo introduced in Lingshu is of great value to the diagnosis and treatment of vertigo in Chinese medicine.

[Key words] Lingshu; Vertigo; Acupuncture

眩暈是一種常見的病癥，其病理機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域[1]。自先秦時(shí)期起，中醫(yī)就對(duì)眩暈的病因病機(jī)及治療進(jìn)行了探索。目前認(rèn)為，眩暈病機(jī)“虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)”，病位在腦，與肝、脾、腎虧虛有關(guān)，實(shí)邪包含風(fēng)、火、痰、瘀等[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》是中醫(yī)針灸學(xué)的理論溯源，對(duì)疾病有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。張景岳在研讀《靈樞》的基礎(chǔ)上，提出“無虛不能作?！?，對(duì)后世認(rèn)識(shí)和治療眩暈產(chǎn)生了深刻影響?！鹅`樞》中對(duì)眩暈病因病機(jī)及診療的闡釋具有非常重要的臨床價(jià)值。

1 病因病機(jī)

眩暈可由多種因素引起。因此，針灸治療眩暈時(shí)，需要辨明病因，方能采取有針對(duì)性的治療，取得滿意療效。《靈樞》對(duì)眩暈的病因病機(jī)進(jìn)行了全面闡述，其病機(jī)主要包括臟腑受邪、髓海不足等病邪過盛或正氣虧虛狀態(tài)所致，或由于營(yíng)衛(wèi)逆亂、上氣不足等經(jīng)氣運(yùn)行失常所致。在臨床中需詳加辨證，審因論治。

1.1 臟腑有邪

邪氣侵襲五臟，會(huì)損傷臟腑之氣，影響五臟正常功能，從而導(dǎo)致人體的不適表現(xiàn)[3]。《靈樞·五邪》：“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)痛，時(shí)眩?！薄靶霸谛?，則病心痛，喜悲，時(shí)眩仆?！盵4]指出心腎有邪可導(dǎo)致眩暈。

“邪在腎，病骨痛陰痹”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穼?duì)陰痹解釋為“按之不得，腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸，病本于腎”[5]。馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》：“其肩背頸項(xiàng)痛，此皆膀胱經(jīng)脈所行，以腎與膀胱為表里也。且時(shí)時(shí)眩暈，亦兼膀胱與腎邪也?！盵6]腎中之邪多見風(fēng)寒濕熱[7]。腎主水。外邪侵襲，損傷腎氣，腎氣蒸騰氣化失司，或髓竅失養(yǎng)，或濕濁上蒙清竅，均可導(dǎo)致眩暈。馬蒔[6]認(rèn)為，腎與膀胱相表里。因此，腎氣受損，可導(dǎo)致太陽經(jīng)氣不利。頭肩頸項(xiàng)背均為足太陽經(jīng)循行，經(jīng)氣不利，故見經(jīng)絡(luò)循行部位不適，出現(xiàn)肩背疼痛、眩暈等癥狀。因邪氣在身導(dǎo)致的眩暈，除頭暈、頸痛等，還同時(shí)并見骨痛、大便困難、饑不欲食等癥狀。

“邪在心，則病心痛，喜悲，時(shí)眩仆”。指出心臟受邪可出現(xiàn)心痛、情緒低落、眩暈欲倒等癥狀。對(duì)此，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》注解為：“或邪氣有余，或正氣不足?！睂?duì)于眩暈癥狀的出現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》解釋為：“神氣傷，故時(shí)眩仆?！盵8]而張景岳則認(rèn)為，邪氣不在心經(jīng)，而當(dāng)在心包。其在《類經(jīng)》中言：“邪在心者，皆在心之包絡(luò)。”[9]心主通明。邪犯心經(jīng)，或邪犯心包，以致心氣受損，心氣推動(dòng)血脈運(yùn)行受阻，氣血不能上榮于腦竅，故見眩暈。由于心經(jīng)經(jīng)氣不利，不通則痛，故同時(shí)可見心痛等癥狀。心主神明，心氣受損，心失所養(yǎng)，故可見情志異常。

除心腎有邪可導(dǎo)致眩暈之外，《靈樞·厥病》還記述久病“風(fēng)痹淫濼，病不可已者”亦可見眩暈?！白闳缏谋?，時(shí)如入湯中，股脛淫濼，煩心頭痛，時(shí)嘔時(shí)悗，眩已汗出，久則目眩，悲以喜恐，短氣不樂，不出三年死也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言其為“厥氣之分乘于上下也”，認(rèn)為此為心腎同病，“水之精為志，火之精為神，志與心精，共湊于目，故久則目眩也”?！额惤?jīng)》言此為“陰陽俱病”。

由此可見，《靈樞》中認(rèn)為眩暈與心腎二臟密切相關(guān)。因此，對(duì)眩暈的治療亦當(dāng)重視對(duì)這二者及其對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)的調(diào)攝。

1.2 髓海不足

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)髓海不足這一病機(jī)有深刻的了解和認(rèn)識(shí)，在治療中也重視益精填髓。阮士怡應(yīng)用三子補(bǔ)腎養(yǎng)心湯，以滋養(yǎng)心肝腎為法，治療辨證有臟腑陰虛的眩暈，療效甚佳[10]。《靈樞·海論》記載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！敝赋瞿I精虧虛、髓海不足可導(dǎo)致眩暈的癥狀出現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“髓海不足，則精液竭。精液者，所以濡空竅者也。是以耳為之鳴，目無所見。液脫者，骨屬屈伸不利。故脛痠而懈怠安臥?！薄额惤?jīng)》中“髓虛者精必衰”“髓為精類，精衰則氣去而諸證以見矣”指出“髓海不足”所導(dǎo)致的眩暈病機(jī)在于“精衰氣去”，其伴隨癥狀還包括耳鳴、視物不清、腰膝酸軟、形疲嗜臥等癥狀，即今人所熟知的“腎精不足”諸證。其虛象明顯，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主。

1.3 營(yíng)衛(wèi)逆亂

營(yíng)衛(wèi)共是飲食水谷所化生，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外。二者相并而行，共同協(xié)調(diào)，保持人體生理功能的正常。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，則會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《靈樞·五亂》：“清氣在陰，濁氣在陽，營(yíng)氣順脈，衛(wèi)氣逆行。清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！瓉y于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！闭J(rèn)為營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失常，陰陽相擾，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行逆亂之處若位于頭部，則可見頭重眩仆。正常情況下，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外;清氣宜升，濁氣宜降?！额惤?jīng)》：“清氣屬陽而升，在陰則亂。濁氣屬陰而降，在陽則亂。營(yíng)氣陰性精專，行常順脈。衛(wèi)氣陽性剽悍，晝當(dāng)行陽，夜當(dāng)行陰。若衛(wèi)氣逆行，則陰陽相犯，表里相干，亂于胸中而為悶，總由衛(wèi)氣之為亂耳。”認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)逆亂的根本原因在于衛(wèi)氣運(yùn)行失常而犯于營(yíng)陰。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》認(rèn)為：“所謂清濁相干者，循脈之營(yíng)衛(wèi)，與行陰、行陽之營(yíng)衛(wèi)相干，是以亂于胸，亂于心肺，及亂于腸胃臂脛?lì)^也?！庇纱丝梢?，其根本在于局部脈氣運(yùn)行失常。

1.4 上氣不足

人體各個(gè)部位的功能均有賴于臟腑經(jīng)氣的滋養(yǎng)，局部經(jīng)氣不利，失于濡養(yǎng)，則可導(dǎo)致局部的不適癥狀?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問》：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！奔慈梭w上部，尤指腦竅經(jīng)氣不足，失于濡養(yǎng)，則可出現(xiàn)眩暈的癥狀。張景岳《類經(jīng)》對(duì)上述兩處敘述分別注為“清陽不升也”“惟正氣不足，然后邪得乘之”，即認(rèn)為頭部正氣虧虛，從而邪氣上擾，故見眩暈。而《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》認(rèn)為此為“膀胱所藏之津液，不能灌精濡空竅故也”，并認(rèn)為此處“奇邪”為患：“所謂奇邪者，外不因于風(fēng)雨寒暑，內(nèi)不因于陰陽喜怒、飲食居處，皆緣津液不足，而空竅虛無，故邪之所在，皆為之不足。蓋因正氣不足，而生奇邪之證也?！币饧磳?shí)質(zhì)本無邪氣內(nèi)擾，因正氣虧虛，導(dǎo)致局部似有邪氣干擾，導(dǎo)致各種疾病癥狀表現(xiàn)。病機(jī)根本在于頭部津液虧虛，孔竅失養(yǎng)，如有邪犯，不必外邪侵襲而見腦空、耳鳴、頭暈?zāi)垦ＶT癥。其與髓海失養(yǎng)癥狀表現(xiàn)有相似之處，但髓海失養(yǎng)根本在于腎精不足，病在臟腑陰精;而上氣不足在于清陽不升，病在氣機(jī)，故治療上亦當(dāng)區(qū)別。

2 治法治則

《靈樞》對(duì)眩暈病因病機(jī)進(jìn)行論述的同時(shí)，亦涉及其針灸治療原則和取穴方法，對(duì)于后世治療眩暈具有重要指導(dǎo)意義。

2.1 從臟腑論治

對(duì)于臟腑有邪所致的眩暈，針灸治療亦從臟腑論治。

《靈樞·五邪》言“邪在腎”治法為“取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之”。《類經(jīng)》言：“涌泉為足少陰之井，昆侖為足太陽之經(jīng)。按《經(jīng)脈篇》以腰脊肩背頸項(xiàng)痛為足太陽病，故當(dāng)取昆侖。余為少陰病，故當(dāng)取涌泉。二經(jīng)表里，凡有血絡(luò)者皆當(dāng)取之?！睂?duì)于邪氣在腎所導(dǎo)致的眩暈，可取涌泉、昆侖。其中以昆侖為治療肩背頸項(xiàng)痛及眩暈之要穴?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺昆侖可改善椎基底動(dòng)脈供血，對(duì)頸性眩暈有很好的療效[11]。涌泉穴在眩暈治療中亦有應(yīng)用，同時(shí)研究還證明涌泉穴對(duì)腦缺血有保護(hù)作用，這可能是其治療眩暈的機(jī)制之一[12-13]。

對(duì)于邪在心者，《靈樞·五邪》言應(yīng)“視有余不足而調(diào)之其輸也”，并未給出具體取穴方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》認(rèn)為應(yīng)“實(shí)則瀉而虛則補(bǔ)，皆取神門為之腧穴者以刺之耳”，應(yīng)當(dāng)取手少陰心經(jīng)輸穴神門據(jù)證補(bǔ)瀉?！额惤?jīng)》則認(rèn)為“邪在心者，皆在心之包絡(luò)，其應(yīng)補(bǔ)應(yīng)瀉，皆當(dāng)取手厥陰心主之輸”，主張取手厥陰心包經(jīng)輸穴大陵進(jìn)行補(bǔ)瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》亦認(rèn)為邪在心包，但主張“視有余不足而調(diào)之者，因心氣之虛實(shí)，而調(diào)之也，此邪薄于心之分，以致心氣之有余不足”，即心包之邪影響了心氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故導(dǎo)致心氣或虛或?qū)崳m未明確取穴，但推測(cè)應(yīng)更傾向于心經(jīng)輸穴神門。今用針灸治療眩暈，多于出現(xiàn)神志異常及失眠等癥時(shí)配伍取穴神門，大陵則未見報(bào)道[14]。

2.2 調(diào)經(jīng)絡(luò)虛實(shí)

對(duì)于上氣不足所致的眩暈，《靈樞·衛(wèi)氣》：“石者絕而止之，虛者引而起之?！睆?qiáng)調(diào)需仔細(xì)診察其經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，實(shí)行補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療方法，而非因其經(jīng)氣不利，或陰精不足而純?yōu)a無補(bǔ)或純補(bǔ)無瀉?！额惤?jīng)》言：“絕而止之，謂實(shí)者可瀉，當(dāng)決絕其根而止其病也。引而起之，謂虛者宜補(bǔ)，當(dāng)導(dǎo)助其氣而振其衰也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“石者絕而止之，謂絕之于下，而止之盛于上也。虛者引而起之，謂引之于上，而起之出于下也。此候手足之十二絡(luò)脈，上出于頭氣、胸氣之街者也?！碧崾旧咸摷瓤赡芤虿蛔闼?，亦可能因下實(shí)而致精氣血津液運(yùn)行異常，如痰濁、瘀血、寒熱外邪等阻滯經(jīng)絡(luò)，故當(dāng)審其輸，補(bǔ)虛瀉實(shí)，以復(fù)其有余不足。現(xiàn)代針刺治療眩暈常取百會(huì)等穴以調(diào)上下經(jīng)氣[15]。

而對(duì)于髓海不足所致的眩暈，在針刺治療上亦重在調(diào)理局部經(jīng)氣，在功能上實(shí)現(xiàn)對(duì)癥狀的改善?！鹅`樞·海論》：“審守其輸而調(diào)其虛實(shí)，無犯其害，順者得復(fù)，逆者必?cái)??！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“審其輸，則知其四海之通于經(jīng)，而經(jīng)俞之外通于氣也。調(diào)其虛實(shí)，則有余不足自和矣。害謂經(jīng)氣之逆，復(fù)則反逆為順也?！睆?qiáng)調(diào)了調(diào)理經(jīng)氣在髓海不足所致眩暈治療中的作用。而對(duì)于具體取穴，《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。”《類經(jīng)》注言“蓋，腦蓋骨也，即督脈之囟會(huì)。風(fēng)府，督脈穴。此皆髓海之上下前后輸也。”故當(dāng)察囟會(huì)、風(fēng)府虛實(shí)以行補(bǔ)瀉。喬榮斌等[16]據(jù)此原則，選百會(huì)、風(fēng)府、懸鐘、太溪治療眩暈，療效確切。

2.3 導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)之氣

對(duì)于無明顯虛實(shí)，單純由于營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失常所致眩暈，《靈樞·五亂》：“氣在于頭者，取之天柱、大杼，不知，取足太陽滎輸?！烊胄斐觯^之導(dǎo)氣。補(bǔ)瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也。”取穴天柱、大杼、通谷、束骨，徐入徐出，平補(bǔ)平瀉。因不存在經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，僅營(yíng)衛(wèi)之氣相亂，故以針刺導(dǎo)復(fù)營(yíng)衛(wèi)之氣，而不行補(bǔ)瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》：“今治五亂者，則其針徐入徐出，導(dǎo)氣復(fù)故而已，不必泥定補(bǔ)瀉之形，以其精氣相同，非真有余與不足也，不過亂氣之相逆耳，何必以補(bǔ)瀉為哉?！蓖鮼喢鱗17]以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治則，應(yīng)用中藥治療眩暈，取得滿意療效。朱國(guó)祥等[18]對(duì)針刺天柱治療眩暈進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其對(duì)椎動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流速度具有改善作用。

2.4 調(diào)足太陽為重

在《靈樞》中對(duì)于眩暈針灸治療的論述中，多配合取穴足太陽經(jīng)。如對(duì)上氣不足之眩暈，《靈樞·口問》言：“補(bǔ)足外踝下留之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“補(bǔ)足外踝下留之，乃取太陽之昆侖穴，候太陽之氣至也。蓋太陽者，三陽也。三陽者，天之業(yè)，膀胱之津水，隨氣營(yíng)運(yùn)，以濡空竅。故取之昆侖，昆侖乃津水之發(fā)原，上通于天者也。”強(qiáng)調(diào)了足太陽膀胱經(jīng)因其能調(diào)暢全身津液，故在眩暈治療中具有重要意義?！鹅`樞·五亂》之營(yíng)衛(wèi)逆亂所致眩暈，取穴足太陽經(jīng)以復(fù)營(yíng)衛(wèi)之氣。《靈樞·寒熱病》對(duì)外感寒熱所致的“暴攣癇眩，足不任身”，亦取足太陽膀胱經(jīng)之天柱加以治療。研究發(fā)現(xiàn)取穴天柱、昆侖等穴治療頸性眩暈效果確切[19]，而針刺昆侖可改善腦循環(huán)[20]。

3 總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是重要的中醫(yī)經(jīng)典，對(duì)后世有深遠(yuǎn)的影響。自先秦以來，歷代醫(yī)家對(duì)《素問》中所論及的病因病機(jī)及治法治則多有研究，而對(duì)《靈樞》的研究略顯不足?！端貑枴穼?duì)眩暈的認(rèn)識(shí)更重臟腑，而《靈樞》作為中醫(yī)針灸學(xué)的理論溯源，更偏重眩暈中經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行異常。其對(duì)足太陽膀胱經(jīng)的重視，強(qiáng)調(diào)了津液輸布異常在眩暈中的作用。其所述“髓海不足”所致眩暈，為后世從虛論治眩暈的理論基礎(chǔ)。而營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行異常所致之眩暈，非虛非實(shí)，治療以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，對(duì)于現(xiàn)代對(duì)眩暈病機(jī)認(rèn)識(shí)多為“虛實(shí)夾雜”“本虛標(biāo)實(shí)”，補(bǔ)充了現(xiàn)代認(rèn)識(shí)上的不足，值得進(jìn)一步深入探索。

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（收稿日期：2018-09-19 ?本文編輯：張瑜杰）