葉興米， 劉麗明， 陳花富

(吉安縣人民醫(yī)院普外科， 江西吉安 343100)

以“恥骨肌孔”為依據(jù)，可將腹股溝疝分為直疝、斜疝、股疝及股血管旁疝(比較罕見)幾種類型，治療主要以手術(shù)修補為主〔1〕。傳統(tǒng)術(shù)式有張力疝修補術(shù)，由于手術(shù)疼痛嚴重、術(shù)后恢復慢且容易復發(fā)已逐漸被淘汰，隨后被無張力疝修補術(shù)所取代，成為現(xiàn)臨床治療的主流〔2-3〕。無張力疝修補術(shù)又可細分為開放式無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。雖20世紀后，微創(chuàng)理論的提出，腹腔鏡在醫(yī)學臨床異軍突起，成為疝修補術(shù)的中流砥柱，該術(shù)式改變了傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)的修補部位及手術(shù)入路，在腹股溝疝的治療中獲得了良好的效益〔4〕?；诖?，本研究采用開放式無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療，并分析二者在成人腹股溝疝中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2018年12月期間于本院就診的98例成人腹股溝疝患者，按照年齡、性別組間具有可比性原則，分為對照組(49例)與觀察組(49例)。對照組男性30例，女性19例；年齡48～60歲，平均年齡(63.84±6.06)歲；疾病類型：一側(cè)直疝18例，雙側(cè)直疝9例，單側(cè)斜疝13例，雙側(cè)斜疝9例；合并高血壓10例，合并糖尿病5例，合并冠心病5例。觀察組男性32例，女性17例；年齡50～63歲，平均年齡(65.67±8.73)歲；疾病類型：一側(cè)直疝17例，雙側(cè)直疝12例，單側(cè)斜疝12例，雙側(cè)斜疝8例；合并高血壓7例，合并糖尿病6例，合并冠心病7例。兩組上述基礎(chǔ)資料相比較均衡性良好(P>0.05)，可對比。研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》〔5〕診斷標準；無手術(shù)禁忌史；已簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙；存在重大感染性疾?。恍姆胃文I功能不全；遵醫(yī)依從性較差；精神認知異常。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施開放式無張力疝修補術(shù)：選取平行補片、巴德網(wǎng)塞進行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，行硬膜外麻醉，取常規(guī)斜形腹股溝疝切口，并逐層切開組織，找出疝囊，進行高位游離，將疝囊置入腹膜外間隙進行橫斷結(jié)扎，于疝環(huán)內(nèi)置入網(wǎng)塞，間斷縫合疝環(huán)周圍腹橫筋膜與網(wǎng)塞邊緣，固定好網(wǎng)塞，游離精索，于精索后方置入5 cm×10 cm聚丙烯補片，并將其邊緣固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)與腹內(nèi)斜肌同側(cè)間斷縫合固定，最后檢查操作無誤，關(guān)閉組織后給予24 h沙袋加壓。

1.3.2 觀察組 實施腹腔鏡手術(shù)：于臍下緣正中線做1 cm切口作為操作孔，選擇三孔入路，沿腹直肌前鞘銳性分離，切開并提起前鞘沿腹直肌后鞘鈍性分離，用手指沿腹直肌后鞘后方向左右下方稍作鈍性分離后，建立氣腹，注入CO2，壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，并通過腹腔鏡直視下做局部分離。在恥骨與臍部連線中上1/3處及中部間置入穿刺器(5 mm)，沿間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向用分離鉗分離患側(cè)腹股溝區(qū)，使腹壁下動脈等解剖結(jié)構(gòu)暴露，分離直疝后回納疝囊。若疝囊為斜疝必須要鈍性分離精索內(nèi)筋膜剝離精血血管與輸精管，若疝囊粘連無法回納，則銳性橫斷疝囊，保留遠端外翻，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)血清腫。若操作過程中出現(xiàn)腹膜撕裂，可采用自制闌尾圈套器閉合腹膜或采用5 mm hemolock夾閉。置入巴德3DMax補片，采用膠水進行固定，但若缺損過大需釘槍固定。結(jié)束后取出穿刺，放氣關(guān)腹，切口縫合可采用可吸收線或膠水。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后排氣、下床及住院時間，并記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況(急性尿潴留、血清腫、半年內(nèi)腹股溝區(qū)慢性疼痛、精索靜脈曲張)及疝復發(fā)率(術(shù)后隨訪3個月)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標

對照組手術(shù)時間相比觀察組較短，但觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣、下床及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標對比

2.2 并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥及疝復發(fā)率相比未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及疝復發(fā)情況比較〔n(%)〕

3 討論

恥骨肌孔是腹股溝區(qū)一個生理薄弱區(qū)，因缺乏骨骼肌纖維，導致恥骨肌孔缺損，易引發(fā)疝，所以治療腹股溝疝的根本便是修補恥骨肌孔，可從根本上防止疝復發(fā)〔6〕。傳統(tǒng)的有張力疝修補術(shù)主要是通過機體強行拉攏機體自身組織進行縫合，張力大，并不符合人體構(gòu)造，逐漸被無張力疝修補術(shù)所代替〔7〕。

腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)通過腹膜前間隙可直接進行操作，尤其適用于高血壓、糖尿病等存在基礎(chǔ)病人群，或麻醉耐受性較差的老年患者。眾所眾知，腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢在于手術(shù)切口小、術(shù)后恢復快方面。手術(shù)切口僅需1 cm左右，這種術(shù)式有助于術(shù)后護理，也大大降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，小切口的優(yōu)勢也減少了患者疼痛感，利于實現(xiàn)早期下床活動〔8〕。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣、下床及住院時間均短于對照組。由此可見，腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)切口小，故術(shù)中出血量也較少，創(chuàng)傷小便更利于患者術(shù)后恢復，促進早康復。兩組術(shù)后并發(fā)癥及疝復發(fā)率雖未見明顯差異，但從發(fā)生率上可見，觀察組略低于對照組，說明腹腔鏡對于并發(fā)癥及疝復發(fā)的發(fā)生風險更低。但腹腔鏡的手術(shù)操作時間相比開放式無張力疝修復術(shù)要長，因腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)野狹窄，局部空間小，疝結(jié)構(gòu)解剖相對困難，手術(shù)難度大于無張力疝修復〔9〕。尤其對鈍性分離疝囊的力度掌握要求較高，若疝囊粘連嚴重，用力不當變會導致腹膜撕裂。對此，術(shù)中采用hemolock夾對較大的破裂腹膜先進行夾閉，可有效解決了這一弊端。疝囊較大時采取橫斷疝囊的方式，并遠端保留外翻，可有效預(yù)防術(shù)后血清腫的發(fā)生〔10〕。觀察組術(shù)后血清腫發(fā)生率為0，說明該方式有效，可行。此外，腹腔鏡中采用的巴德3DMax補片無需釘合，除少數(shù)缺損過大的患者外，均使用膠水粘合，可有效防止因釘合而引起的疼痛性損傷〔11〕。觀察組除手術(shù)創(chuàng)傷所致的不可避免的疼痛因素外，也未出現(xiàn)慢性疼痛的癥狀，說明腹腔鏡對于遠期預(yù)后效果也較好。觀察組尿潴留的發(fā)生例數(shù)也低于對照組，分析原因可能是因疼痛與麻醉方式有關(guān)。開放式手術(shù)采用腰硬膜麻醉可能會對尿道括約肌和膀胱收縮功能受到影響，且開放式手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此疼痛程度也較大，這也可能是造成急性尿潴留的主要原因〔12〕。

綜上所述，腹腔鏡疝修補術(shù)在成人腹股溝疝中的療效更顯著，術(shù)后恢復快，且術(shù)后并發(fā)癥及疝復發(fā)情況較少，安全有效，值得借鑒。