鄒蓓娟， 喻曉紅， 羅發(fā)祥， 萬小勇， 龔玉榮

(進賢縣人民醫(yī)院麻醉科， 江西南昌 331700)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥，患者常伴有執(zhí)行力、運動功能、注意力、視覺空間能力、語言、記憶力、學(xué)習(xí)等方面障礙，嚴(yán)重影響日常生活能力〔1〕。因老年人群具有特殊的身體條件，器官功能逐漸衰退，加之伴有多種合并癥，手術(shù)麻醉后易出現(xiàn)POCD，進而降低患者認(rèn)知功能，影響其預(yù)后效果〔2〕。因此，為提高老年患者生存質(zhì)量，實施有效的麻醉方案尤為重要。鑒于此，本研究對在我院進行擇期手術(shù)的老年患者68例進行分析，進一步探討鎮(zhèn)痛泵內(nèi)右美托咪定對老年病人POCD及炎癥介質(zhì)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2018年10月在我院進行擇期手術(shù)的老年患者68例，隨機分為兩組，各34例。觀察組男20例，女14例；年齡60～76歲，平均年齡(68.64±3.37)歲；其中骨折手術(shù)18例，膽囊手術(shù)12例，直腸癌根治術(shù)4例。對照組男21例，女13例；年齡60～77歲，平均年齡(68.83±3.26)歲；其中骨折手術(shù)20例，膽囊手術(shù)11例，直腸癌根治術(shù)3例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會已知曉本項研究并審核，知情同意書均由患者及其家屬簽署。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：無精神系統(tǒng)疾病，且存在認(rèn)知、溝通、書寫能力者；術(shù)前未長期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、抗炎藥物、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等；能配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；存在多次手術(shù)病史者；存在嚴(yán)重的腦血管疾病者；嚴(yán)重感染者。

1.3 方法

所有患者進入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)。靜脈注射0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)，1 mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液(廣州嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143355)，0.1 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)行麻醉誘導(dǎo)；后使用七氟烷吸入，并用苯磺酸順式阿曲庫銨、舒芬太尼間斷靜脈注射，以維持麻醉。觀察組10 min后，應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143195)靜脈注射，維持0.5 μg/ml的濃度，10 min內(nèi)泵入，然后以0.2 μg/(kg·h)右美托咪定靜脈維持。對照組用等容量生理鹽水行相同靜脈注射。若患者血壓下降>基礎(chǔ)值20%，需用硝酸甘油及多巴胺調(diào)節(jié)。待患者自主呼吸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，可送至復(fù)蘇室。

1.4 評價指標(biāo)

(1)分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d，采用簡易智力量表(MMSE)〔3〕，包括語言能力、回憶能力、計算能力、注意力、記憶力、定向力等，滿分0～30分，MMSE評分<24分，則存在POCD。(2)記錄POCD發(fā)生情況。(3)分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d采取兩組清晨空腹肘靜脈血3 mL，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫法測定腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細胞介素6(IL-6)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能

術(shù)前1 d，兩組MMSE評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，與對照組相比，觀察組MMSE評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組認(rèn)知功能對比分)

2.2 POCD發(fā)生情況

觀察組POCD發(fā)生率8.82%(3/34)，低于對照組的29.41%(10/34)，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.660，P=0.031)。

2.3 炎癥介質(zhì)

術(shù)前1 d，兩組炎癥介質(zhì)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，與對照組相比，觀察組TNF-α、IL-6水平均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)對比

3 討論

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人口老齡化加劇，老年手術(shù)患者比例上升，研究發(fā)現(xiàn)，相較于年輕患者，>65歲的老年患者POCD發(fā)生率是其2～10倍，且隨年齡增長而升高，是老年人群術(shù)后常見的一種并發(fā)癥〔4〕。POCD發(fā)病較復(fù)雜，與麻醉、神經(jīng)炎性機制、年齡等因素密切相關(guān)，因老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于慢性炎癥狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)，激活具有吞噬功能的星形膠質(zhì)細胞，使B淀粉樣蛋白被吞噬、降解，引起TNF-α、IL-6等細胞因子大量釋放，進而造成神經(jīng)元凋亡、壞死，最終導(dǎo)致POCD發(fā)生〔5-6〕。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，與對照組相比，觀察組MMSE評分較高，TNF-α、IL-6水平均較低，POCD發(fā)生率較低，表明在老年患者中應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵內(nèi)右美托咪定，可有效減少POCD發(fā)生，緩解炎癥狀態(tài)。分析原因在于，右美托咪定是一種高度選擇性的作用于腦干藍斑核的α2腎上腺素能受體激動劑，其通過α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放以及交感神經(jīng)興奮，阻止疼痛信號的傳導(dǎo)，改善焦慮狀態(tài)，達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用；另一方面，可抑制應(yīng)激反應(yīng)，阻礙促炎細胞因子的釋放，進而有效保護腦組織，預(yù)防POCD的發(fā)生〔7-8〕。TNF-α由巨噬細胞分泌形成，其生物活性廣泛，可調(diào)節(jié)機體神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)及免疫功能，同時在吃飯、睡覺等生命活動中起關(guān)鍵作用〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，在POCD的病理過程中，TNF-α可干擾突觸的塑形，阻礙神經(jīng)細胞的生長、分化，進而影響患者的認(rèn)知功能〔10〕。IL-6是由星形膠質(zhì)細胞、神經(jīng)細胞、顱內(nèi)小神經(jīng)膠質(zhì)細胞分泌產(chǎn)生，參與機體炎癥反應(yīng)、免疫及防御，同時在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分化、生長中具有重要意義〔11〕。IL-6在正常水平時，可較好的修護并修復(fù)神經(jīng)細胞，維持記憶、學(xué)習(xí)等腦功能，但較高水平時，會加重?fù)p傷小膠質(zhì)細胞、神經(jīng)細胞，造成患者認(rèn)知功能障礙〔12〕。在本研究中，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵內(nèi)右美托咪定的患者術(shù)后TNF-α、IL-6水平較低，可有效減輕炎癥狀態(tài)，保護腦組織，預(yù)防POCD發(fā)生。

綜上所述，在老年患者中應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵內(nèi)右美托咪定，可有效減少POCD發(fā)生，緩解炎癥狀態(tài)。