羅湘蘭　宋利　符霞　彭銀燕　全梓林　崔冬梅　趙立艷　陳誠(chéng)

【摘 ?要】目的：探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟之間的關(guān)聯(lián)性，為血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理提供理論依據(jù)。方法：本研究采用橫斷面觀察性研究設(shè)計(jì)，自2017年2月至2018年3月對(duì)廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心行腕部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的50例維持性透析患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。內(nèi)瘺術(shù)后1周，2周，4周和8周采用二維超聲模式順序探查內(nèi)瘺吻合橈動(dòng)脈近心端5cm處，吻合靜脈距吻合口5cm處的血管內(nèi)徑、血流量和皮下深度。收集內(nèi)瘺術(shù)前一周內(nèi)心臟B超結(jié)果（左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓力）。主要觀察指標(biāo)為內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關(guān)性。結(jié)果：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量與術(shù)前心臟左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著相關(guān)性，Spearman檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)為-0.291，P= 0.089。Logistic回歸分析顯示：術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟的影響因素與橈動(dòng)脈血流量顯著相關(guān)，OR（95%CI）=1.010（1.004-1.021），P=0.007，與心臟左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性不顯著，OR（95%CI）=0.824（0.598-1.005），P=0.135。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后隨著時(shí)間增加，吻合靜脈血流量逐漸增加，術(shù)后1周吻合靜脈血流量偏低，2周后吻合靜脈血流量達(dá)到穩(wěn)定水平。結(jié)論：血液透析患者內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量增加無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2-4周及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺功能的異常。

【關(guān)鍵詞】血液透析;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;早期成熟;左室射血分?jǐn)?shù)

【中圖分類號(hào)】R459 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0115-02

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類型，《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）》建議2020年前，力爭(zhēng)使我國(guó)血液透析患者的首次透析血管通路中的內(nèi)瘺比例超過(guò)50%[1]。雖然自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有并發(fā)癥少、維護(hù)和干預(yù)成本最低等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后成熟率較低40%-80.5%，如何提高內(nèi)瘺成熟率成為目前研究的熱點(diǎn)。專家共識(shí)中明確提出心臟左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于30%的情況下，不建議進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。而當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)大于30%情況下，是否隨著射血分?jǐn)?shù)增加，內(nèi)瘺術(shù)后血流量也明顯增加，提高內(nèi)瘺成熟率，目前國(guó)內(nèi)的研究較少提及。本文旨在探討內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟之間的關(guān)聯(lián)性，從而為血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1對(duì)象

本研究采用橫斷面觀察性研究設(shè)計(jì)，自2017年2月至2018年3月對(duì)廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心行腕部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的50例維持性透析患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采用腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈或橈動(dòng)脈-貴要靜脈;吻合方式為端側(cè)吻合;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后1周內(nèi)并且未進(jìn)行穿刺;簽署知情同意書并取得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：未簽署知情同意書;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立在上臂（肱動(dòng)脈-頭靜脈）;人工移植內(nèi)瘺。

1.2彩色多普勒超聲檢查方法

彩色多普勒超聲儀采用中國(guó)北京東方惠爾圖像技術(shù)公司生產(chǎn)的Lambda P9彩色多普勒超聲儀及5-12MHz的線陣探頭，超聲檢查數(shù)據(jù)錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)并分析。檢查時(shí)患者取平臥位，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)上肢。采用二維超聲模式順序探查內(nèi)瘺吻合橈動(dòng)脈近心端5cm處，吻合靜脈距吻合口5cm處的血管內(nèi)徑（VD）和皮下深度（DUS）。采用彩色多普勒模式，將取樣容積調(diào)至1mm并置于血管腔中央，保持血流與多普勒超聲波夾角小于等于60度，記錄5個(gè)心動(dòng)周期以上的穩(wěn)定的頻譜并測(cè)量血流量（BFV）。血流量根據(jù)超聲儀自帶的軟件包測(cè)量，上述數(shù)值均連續(xù)測(cè)量3次取平均值，所有數(shù)據(jù)測(cè)量在透析開始前進(jìn)行。

1.3收集數(shù)據(jù)

患者一般人口學(xué)資料，是否合并糖尿病，透析年限，血管通路建立時(shí)間（周），彩色多普勒超聲測(cè)量結(jié)果（內(nèi)瘺術(shù)后1周，2周，4周和8周分別測(cè)量），內(nèi)瘺術(shù)前一周內(nèi)心臟B超結(jié)果（左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓力）。

1.4觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關(guān)性，次要觀察指標(biāo)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后距吻合口5cm處吻合靜脈血流量隨時(shí)間變化趨勢(shì)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周距吻合口5cm處吻合靜脈血流量是否大于500ml/min，分為兩組：內(nèi)瘺成熟組（血流量≥500ml/min）和內(nèi)瘺未成熟組（血流量<500ml/min）。定量資料采用Shapiro-Wilk W檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，正態(tài)性分布計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用T檢驗(yàn);非正態(tài)性分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（25%百分位數(shù)-75%百分位數(shù)），組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（獨(dú)立樣本中位數(shù)比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）;定性資料采用例數(shù)（構(gòu)成比%），組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。以左室射血分?jǐn)?shù)是否大于55%（截?cái)帱c(diǎn)為本研究左室射血分?jǐn)?shù)的中位數(shù)）分為兩組，分析組間內(nèi)瘺超聲測(cè)量數(shù)據(jù)及一般人口學(xué)資料。影響術(shù)后自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的多因素分析采用二分類Logistic回歸。P值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，數(shù)據(jù)分析采用R軟件。

2結(jié)果

2.1自2017年2月至2018年3月共納入50例患者，平均年齡52.3±20.3歲（21-86歲），

其中男性32例（64.0%），糖尿病腎病患者13例（26.5%）。內(nèi)瘺成熟組（血流量≥500ml/min）與內(nèi)瘺未成熟組（血流量<500ml/min）組間比較在橈動(dòng)脈血流量和左室射血分?jǐn)?shù)方面存在顯著差異，內(nèi)瘺未成熟組橈動(dòng)脈流量顯著低于成熟組，300.00 [205.26-510.00]vs720.00 [410.00-840.00]，P<0.001;左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于成熟組，63.89±6.61vs58.62±8.04，P=0.041，詳見表1。25例內(nèi)瘺未成熟組中共9例（36.0%）內(nèi)瘺流量小于200ml/L，其中3例（12.0%）早期失功留置長(zhǎng)期導(dǎo)管（帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管）行血液透析，4例（16.0%）行側(cè)支靜脈結(jié)扎后內(nèi)瘺流量增加，2例（8.0%）行內(nèi)瘺重建術(shù)。

2.2左室射血分?jǐn)?shù)小于55%組與大于55%組比較，術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟率差異不顯著，

16/21（76.2%） vs 18/29（62.1%），P=0.291。吻合靜脈血流量及橈動(dòng)脈血流量高于左室射血分?jǐn)?shù)大于55%組，組間差異不顯著，P>0.05。詳見表2。

2.3自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量與術(shù)前心臟左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著相關(guān)性，

Spearman檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)為-0.291，P= 0.089，見圖1。Logistic回歸分析顯示：術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟的影響因素與橈動(dòng)脈血流量顯著相關(guān)，OR（95%CI）=1.010（1.004-1.021），P=0.007，與心臟左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性不顯著，OR（95%CI）=0.824（0.598-1.005），P=0.135。見表3。

2.4自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后隨著時(shí)間增加，吻合靜脈血流量逐漸增加，術(shù)后1周吻合靜脈血流量偏低，2周后吻合靜脈血流量達(dá)到穩(wěn)定水平。見圖2。

3討論

自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①測(cè)定內(nèi)瘺自然血流量大于500ml/min，吻合靜脈血管內(nèi)徑大于等于0.5cm，皮下深度小于0.6cm;②物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失;吻合靜脈易穿刺，有足夠可供穿刺的區(qū)域，血管壁彈性好。本研究共納入50例患者，內(nèi)瘺術(shù)后8周成熟率50%（25/50），經(jīng)過(guò)干預(yù)后（4例行側(cè)支靜脈結(jié)扎后內(nèi)瘺流量增加，10例經(jīng)過(guò)握球鍛煉后內(nèi)瘺流量大于500ml/min），術(shù)后12周內(nèi)瘺成熟率78%（39/50）。2013年王蘊(yùn)若[2]等觀察73例行前臂頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)的血液透析患者，術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)大于50%，頭靜脈直徑2.2±0.2mm，橈動(dòng)脈直徑2.1±0.2mm的，術(shù)后隨訪8周，內(nèi)瘺失功率為86.3%（63/73）。

內(nèi)瘺術(shù)后成熟分為三個(gè)階段：第一階段，內(nèi)瘺術(shù)后由于吻合靜脈血管阻力的下降會(huì)使血流量迅速增加五倍以上;第二階段，內(nèi)瘺達(dá)到“生理”成熟，隨著術(shù)后時(shí)間增加，內(nèi)瘺吻合靜脈血流量和血管內(nèi)徑逐漸增大;第三階段，內(nèi)瘺達(dá)到臨床功能成熟，關(guān)注內(nèi)瘺臨床可用性和易穿刺性。本研究?jī)?nèi)瘺成熟判斷主要根據(jù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周距吻合口5cm處吻合靜脈血流量是否大于500ml/min分為兩組，主要提示第二階段內(nèi)瘺的初級(jí)成熟率50%（25/50），次級(jí)成熟率78%（39/50）。

本研究顯示自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量與術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著相關(guān)性，當(dāng)術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)在45-65%范圍時(shí)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量較為穩(wěn)定。隨著左室射血分?jǐn)?shù)繼續(xù)增加，內(nèi)瘺流量有減小趨勢(shì)，見圖1。馬中等研究[3]收集54例行前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈端端吻合內(nèi)瘺手術(shù)的血透患者臨床資料，分析其術(shù)前與術(shù)后心臟彩超變化，結(jié)果提示：隨著內(nèi)瘺吻合口直徑增加，CO、CI值比術(shù)前顯著增高（P<0.01），而左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)前、術(shù)后變化不明顯，56.9±3.3%vs 57.8±2.5%，P>0.05。相關(guān)研究提示合并糖尿病血液透析患者在建立AVF后，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，66.9±10.4%vs 51.4±15.6%，P=0.046。非糖尿病患者AVF后，左室射血分?jǐn)?shù)變化不顯著。血液透析患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后心臟前負(fù)荷增加，后負(fù)荷降低，可能導(dǎo)致高排出性心力衰竭，尤其對(duì)于合并左心肥大、左心功能較差、室間隔肥厚和冠心病的血液透析患者。提示臨床護(hù)理工作中，需要加強(qiáng)內(nèi)瘺術(shù)前和術(shù)后護(hù)理宣教，合理控制干體重，防止脫水不足導(dǎo)致的心臟負(fù)荷增加，同時(shí)盡量避免超濾過(guò)多引起的低血壓，造成術(shù)后內(nèi)瘺栓塞等不良事件發(fā)生。內(nèi)瘺術(shù)后血液透析過(guò)程中可以給與低流量吸氧，緩解術(shù)后心臟的不適，增加心臟的供氧。

本研究提示術(shù)后8周內(nèi)瘺是否成熟主要受吻合橈動(dòng)脈近心端血流量的影響，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)促進(jìn)術(shù)后內(nèi)瘺成熟作用不顯著，見表2和表3。術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，吻合靜脈距吻合口5cm處血流量逐漸達(dá)到穩(wěn)定水平。術(shù)后1周吻合靜脈血流量處于偏低水平201.00（100.00-330.00）ml/min，2周后血流量開始明顯增加675.00（533.75-902.75）ml/min，見圖2。提示臨床護(hù)理工作中，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2-4周的血液透析患者，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查吻合動(dòng)脈和吻合靜脈血流量，有助于盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常（吻合口直徑過(guò)小、血管鈣化、吻合靜脈有較多側(cè)支靜脈，血管直徑偏小，術(shù)后血栓形成，血管狹窄等），及時(shí)給與護(hù)理干預(yù)，增加內(nèi)瘺功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。經(jīng)過(guò)上述處理后，如果內(nèi)瘺流量仍無(wú)明顯改善，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)支結(jié)扎或內(nèi)瘺重建等外科干預(yù)，避免導(dǎo)管的使用。研究提示內(nèi)瘺術(shù)后1周血流量小于200ml/min與內(nèi)瘺成熟失敗顯著相關(guān)，血流量每增加100ml/min，內(nèi)瘺成熟率增加10%。Kim YO等連續(xù)4個(gè)月隨訪了53例透析患者的內(nèi)瘺，發(fā)現(xiàn)失功組內(nèi)瘺術(shù)后1周的平均血流量明顯低于成熟組（55.5% vs11.3%，p=0.008）。

因此，血液透析患者內(nèi)瘺術(shù)前心臟左室射血分?jǐn)?shù)與內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血流量無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性。血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2-4周及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可提高內(nèi)瘺成熟率，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，有利于提高血液凈化臨床護(hù)理的效率。本研究樣本量較小，還需要今后更大樣本量的的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]王玉柱，葉朝陽(yáng)，金其莊. 中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）[J]. 中國(guó)血液凈化， 2014（08）： 549-558.

[2]王蘊(yùn)若，吳昊，王惠新，等. 血液透析患者前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺應(yīng)用的比較[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2014（4）： 337-341， 384.

[3]馬中，陳威，韓增輝，等. 血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑對(duì)心臟功能影響的相關(guān)性研究[J]. 心臟雜志， 2006（6）： 699-701.

作者簡(jiǎn)介：

羅湘蘭（1979-），漢，女，廣東梅州，護(hù)師，研究方向：血液凈化。

基金項(xiàng)目：

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（2018MS24）;廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015A020210071）