張嫻

摘 要：本文介紹了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的特點(diǎn)與加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義，從內(nèi)部審計(jì)的定位與權(quán)責(zé)、機(jī)構(gòu)與人員、制度健全、獨(dú)立性、專業(yè)勝任能力五個方面分析了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作存在的主要問題，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對策建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部審計(jì);醫(yī)院管理

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)概述

公立醫(yī)院承擔(dān)著守護(hù)人民健康的職責(zé)，國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求到2020年基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。隨著國家大衛(wèi)生、大健康政策的提出，人民群眾從看病到健康保健的需求提升，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出了更高要求，公立醫(yī)院面臨著提升管理能力、轉(zhuǎn)換服務(wù)理念的諸多挑戰(zhàn)。

2016年召開的“第九屆全球健康促進(jìn)大會”上，我國宣布要讓非基本的多樣化健康需求應(yīng)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用;2018年7月，上海取消社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證核發(fā)等審批，社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)逐步實(shí)行自主決定。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布《2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》，2017年年末全國共有公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院1.8萬個，民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)是公立醫(yī)院的1.5倍，公立醫(yī)院面臨的市場競爭壓力日益增加。在醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院正在探索建立新的運(yùn)行機(jī)制和治理機(jī)制。內(nèi)部審計(jì)作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，在保障公立醫(yī)院運(yùn)營安全性、公益性，提高社會效益方面發(fā)揮著重要作用。

內(nèi)部審計(jì)包括內(nèi)部財務(wù)審計(jì)與內(nèi)部管理審計(jì)，是監(jiān)督與服務(wù)的整合。隨著公立醫(yī)院發(fā)展的高要求，內(nèi)部審計(jì)視野已從傳統(tǒng)的財務(wù)收支、工程建設(shè)、采購等經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)擴(kuò)大到了全面管理、風(fēng)險警示的范疇，需要對風(fēng)險管理、內(nèi)部控制的適當(dāng)性和有效性進(jìn)行評價和監(jiān)督。

在公立醫(yī)院機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，求生存求發(fā)展的背景下，作為單位內(nèi)部控制體系的重要組成部分之一，內(nèi)部審計(jì)對促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理自我改進(jìn)、完善內(nèi)控機(jī)制、防范風(fēng)險和提質(zhì)增效等方面都具備重要意義。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的主要問題

1.內(nèi)部審計(jì)存在定位不明、權(quán)責(zé)不清的問題

目前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)尚處于建設(shè)階段，并未形成規(guī)范的體系，多數(shù)是為了達(dá)到上級的要求而設(shè)置，由于定位模糊、職責(zé)不明，缺乏推動工作的原動力。醫(yī)院決策層對內(nèi)審工作缺乏足夠了解，有時心存顧慮，認(rèn)為如果審計(jì)查出問題會自曝家丑，對內(nèi)審工作支持不夠;職能部門也不了解內(nèi)審工作，尤其涉及審計(jì)整改時，認(rèn)為審計(jì)人員總是“挑毛病”，增加工作量，配合度并不高。與此同時，正因?yàn)閮?nèi)審部門沒有明確的定位，相應(yīng)也就沒有被賦予必要的權(quán)限開展工作，不參與醫(yī)院高層會議，不涉及醫(yī)院管理領(lǐng)域，重要事項(xiàng)被邊緣化，無法切實(shí)履行監(jiān)督職能。

2.內(nèi)部審計(jì)存在機(jī)構(gòu)設(shè)置與人員配備不合理的問題

根據(jù)《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)在本單位主要負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展內(nèi)部審計(jì)工作，向其負(fù)責(zé)并報告。但是，實(shí)踐中公立醫(yī)院中即便設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門也是處于和其他職能部門相同的地位甚至在其之下，無法發(fā)揮監(jiān)督評價作用。

而根據(jù)《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，達(dá)到一定條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，專職審計(jì)人員不少于2人，至少也應(yīng)當(dāng)安排專職內(nèi)審人員。實(shí)踐中，由于公立醫(yī)院的總審計(jì)師和審計(jì)委派制度還在探索階段，很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)審部門，常與紀(jì)檢、行政合并辦公，兼職從事內(nèi)審工作，接受所在部門或總會計(jì)師的領(lǐng)導(dǎo)。一家收入30億的醫(yī)院，財務(wù)人員至少需要6、7名（不含窗口收費(fèi)人員），而內(nèi)審人員可能只有1名，機(jī)構(gòu)與人員的限制造成實(shí)踐中無法很好開展內(nèi)審工作，與國家衛(wèi)健委“全面覆蓋、應(yīng)審盡審”的要求存在較大差距。

3.內(nèi)部審計(jì)存在制度不健全的問題

審計(jì)工作是政策性、法規(guī)性很強(qiáng)的工作，目前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度體系尚未建立，并沒有制定統(tǒng)一的制度，內(nèi)審制度建設(shè)取決于各醫(yī)院管理能力與重視程度，管理水平參差不齊。

4.內(nèi)部審計(jì)存在獨(dú)立性不強(qiáng)的問題

在國家審計(jì)、注冊會計(jì)師審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)這三種形式審計(jì)中，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性最弱，再加上內(nèi)部審計(jì)定位不明、機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理的原因，內(nèi)部審計(jì)人員并不能獨(dú)立開展工作，反而容易陷入合同管理、支出審核等日常事務(wù)，代行其他職能部門職責(zé)，未能很好起到監(jiān)督作用。

5.內(nèi)部審計(jì)人員存在專業(yè)勝任能力不強(qiáng)的問題

很多公立醫(yī)院的內(nèi)審人員是由財務(wù)轉(zhuǎn)崗而來，對審計(jì)準(zhǔn)則、內(nèi)審工作了解不多，缺乏管理、法律、工程方面的專業(yè)知識。專業(yè)勝任能力不足影響了內(nèi)部審計(jì)的及時性與權(quán)威性，更容易被邊緣化。同時，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)缺乏行業(yè)管理的保障支持，僅有的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)年會”依托衛(wèi)生內(nèi)部審計(jì)網(wǎng)舉辦，以年會名義進(jìn)行繼續(xù)教育，顯得不夠權(quán)威，醫(yī)院往往并不認(rèn)為必須參加。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的思考與建議

1.通過立法明確公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)權(quán)責(zé)

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)要承擔(dān)國家賦予的職責(zé)，必須有強(qiáng)有力的制度保障與支持?！秾徲?jì)法》《證券法》《注冊會計(jì)師法》都是全國人大制定的法律，法律明確了國家審計(jì)、注冊會計(jì)師審計(jì)的法律地位、職責(zé)權(quán)限。而《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》屬于部門規(guī)章，法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前者，建議通過立法在制度層面對內(nèi)部審計(jì)權(quán)責(zé)加以明確與保障。

2.增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性

在COSO內(nèi)部控制五要素中，控制環(huán)境是所有其他組成要素的基礎(chǔ)，其中就包括組織結(jié)構(gòu)、權(quán)限與職責(zé)分配。公立醫(yī)院正在不斷探索法人治理結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新：福建、安徽、江蘇等地成立公立醫(yī)院管理委員會;上海實(shí)行管辦分開，成立申康醫(yī)院發(fā)展中心;北京清華長庚醫(yī)院實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。目前全國公立醫(yī)院內(nèi)審工作正在探索形成框架，探索成立審計(jì)委員會或委派總審計(jì)師。

3.組織公立醫(yī)院開展內(nèi)部審計(jì)建章立制

關(guān)于內(nèi)部審計(jì)的法律法規(guī)，目前沒有全國性的統(tǒng)一規(guī)范。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中涉及的相關(guān)法律，在不同地區(qū)適用性也不同，例如政府采購活動，各地的政府采購目錄不同，限額標(biāo)準(zhǔn)與政采公開招標(biāo)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)也都不同，在操作中無法統(tǒng)一執(zhí)行。建議由各地區(qū)的衛(wèi)生主管部門牽頭，針對本地區(qū)情況，組織公立醫(yī)院開展內(nèi)部審計(jì)建章立制。

4.搭建衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)審平臺

首先，要滿足醫(yī)院發(fā)展對內(nèi)審工作的要求，需要建設(shè)強(qiáng)有力的內(nèi)審隊(duì)伍。公立醫(yī)院從事內(nèi)審工作的人員構(gòu)成大致分為兩類：一是公立醫(yī)院內(nèi)部人員轉(zhuǎn)崗（如原財務(wù)、行政人員），二是外部招聘人員（如注冊會計(jì)師、企業(yè)內(nèi)審人員），兩類人員知識體系與從業(yè)背景有很大不同。加強(qiáng)對內(nèi)審人員的培養(yǎng)與管理，就要分類管理，對各自知識體系的薄弱環(huán)節(jié)針對性培訓(xùn)。這一方面需要內(nèi)審人員不斷鉆研、自我提升，另一方面也需要統(tǒng)一規(guī)劃，由衛(wèi)生主管部門搭建衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)審平臺，提供后續(xù)教育與指導(dǎo)，有步驟有層次地培養(yǎng)內(nèi)審工作的基礎(chǔ)人員與領(lǐng)軍人員，同時借助系統(tǒng)內(nèi)審平臺，促進(jìn)本地區(qū)內(nèi)審人員的交流與學(xué)習(xí)。

其次，開展職業(yè)化醫(yī)院管理教育。無論是公立醫(yī)院內(nèi)部人員還是外部招聘人員，都沒有職業(yè)化醫(yī)院管理的教育背景，單靠自身力量很難完成。美國醫(yī)院管理者學(xué)會在管理人才的儲備上，采用管理實(shí)習(xí)生的模式進(jìn)行培訓(xùn)。它們采用科室輪轉(zhuǎn)制度，每個管理實(shí)習(xí)生都需要在醫(yī)院的職能部門以及臨床科室輪崗，通過輪崗比較全面的了解醫(yī)院各個領(lǐng)域的運(yùn)營和管理以及整個醫(yī)療體系的運(yùn)作流程，醫(yī)院的院長或者副院長直接擔(dān)任管理實(shí)習(xí)生的導(dǎo)師，有利于管理實(shí)習(xí)生了解院長管理和經(jīng)營醫(yī)院的思路和方法。這種“科室輪轉(zhuǎn)、高層指導(dǎo)”的方法對公立醫(yī)院管理人才的培養(yǎng)具有很好的借鑒意義。

5.提升內(nèi)審人員的全局意識與服務(wù)意識

首先，內(nèi)審人員應(yīng)當(dāng)積極宣傳內(nèi)審政策，主動開展工作。管理者的支持與理解，對內(nèi)審工作的開展至關(guān)重要。2018年3月1日起施行《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》，規(guī)定了審計(jì)機(jī)關(guān)在對事業(yè)單位的審計(jì)中，對內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)且已經(jīng)糾正的問題不再在審計(jì)報告中反映，對糾正不及時不到位的問題應(yīng)當(dāng)依法提出處理意見并督促整改。內(nèi)審人員應(yīng)當(dāng)積極宣傳法規(guī)政策，深入溝通，獲得對內(nèi)審工作的切實(shí)支持。

其次，內(nèi)審人員應(yīng)當(dāng)著眼全局，深入了解，提供增值服務(wù)。基于內(nèi)部審計(jì)的職能，無論是推動審計(jì)整改還是評價醫(yī)院內(nèi)部控制有效性，內(nèi)審人員都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與院內(nèi)職能科室的交流與學(xué)習(xí)，深入了解醫(yī)院藥品、耗材管理方式、欠費(fèi)退款價格管理、醫(yī)保結(jié)算管理、信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等各方面內(nèi)容。內(nèi)審人員應(yīng)建立與業(yè)務(wù)部門的伙伴關(guān)系，使審計(jì)監(jiān)督與醫(yī)院管理相結(jié)合，切忌紙上談兵，形而上學(xué)的管理建議只會損害內(nèi)審的權(quán)威性。要避免“挑毛病、搶功勞”，在提出管理建議的時候可以業(yè)績共享，共同推進(jìn)。內(nèi)審人員應(yīng)當(dāng)具備應(yīng)有的格局與氣度，最大限度獲得職能科室的尊重與配合，通過內(nèi)審工作幫助職能科室降低成本、提高績效，才能更好地開展工作，提升醫(yī)院管理水平。只有主動地、深入地了解醫(yī)院運(yùn)營情況，實(shí)行追因管理，才能提出有價值的意見建議，為醫(yī)院提供增值服務(wù)。

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（責(zé)任編輯：王文龍）