張 輝, 郭 燕

(1. 陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院 急診科, 陜西 寶雞, 721000;2. 寶雞職業(yè)技術(shù)學院 生理教研室, 陜西 寶雞, 721000)

膿毒癥休克為目前臨床常見的危重癥之一，其病情兇險，死亡率極高，嚴重威脅患者生命安全[1]。江樂等[2]研究報道，膿毒癥休克患者血乳酸濃度顯著上升，乳酸濃度能夠直接反映細胞、組織無氧酵解程度，但乳酸清除率較血乳酸的監(jiān)測更有價值，是評價危重癥患者病情程度、指導治療和評估預后的有效指標。研究[3]顯示，多數(shù)膿毒癥休克患者合并心功能紊亂，會進一步導致患者不良預后。艾司洛爾為β腎上腺素受體阻斷劑，具有起效快、選擇性強、半衰期短、副作用小等特點，可降低心肌耗氧量、減緩心率，目前已廣泛用于圍術(shù)期心肌缺血、心動過速等疾病治療[4]。研究[5]表明，血管活性藥物在維持組織灌注壓和改善氧輸送等方面有不錯的療效。去甲腎上腺素作為一線的血管升壓藥，能夠激動β1受體，增強心肌收縮力，加快心率。本研究探討去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾治療膿毒癥休克的療效及對心肌功能和乳酸清除率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年6月—2019年6月收治的100例膿毒癥休克患者臨床資料。納入標準: 符合膿毒癥休克診斷標準[6]; 急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分在12分以上; 非妊娠或者哺乳期; 無本研究藥物禁忌證; 臨床資料完整。排除標準: 既往有肺心病、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病、慢性心功能不全、先天性心臟病史; 嚴重心律失常、心力衰竭; 慢性腎功能不全; 生命體征極不穩(wěn)定; 自身免疫性病變、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤; 入院后24 h內(nèi)死亡。100例患者依據(jù)入院順序分為對照組(n=48)與觀察組(n=52)。對照組男27例，女21例; 年齡26～69歲，平均(51.22±5.84)歲; 體溫(38.51±0.33) ℃, 肌酐(148.67±10.32) μmol/L, 中心靜脈壓(8.91±1.03) mmHg, 心率(121.32±7.83)次/min; 原發(fā)病包括血流感染4例，化膿性膽系感染11例，腹腔感染6例，腸穿孔8例，肺部感染19例。觀察組男30例，女22例; 年齡24～70歲，平均(52.59±5.13)歲; 體溫(38.47±0.36) ℃; 肌酐(145.73±11.38) μmol/L, 中心靜脈壓(8.76±1.24) mmHg, 心率(118.95±8.29) 次/min; 原發(fā)病包括血流感染6例，化膿性膽系感染10例，腹腔感染7例，腸穿孔5例，肺部感染24例。2組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者均參照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[6]進行規(guī)范抗感染和液體復蘇治療，在此基礎(chǔ)上采用去甲腎上腺素[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，規(guī)格為每1 mL 2 mg, 批號20140302]將平均動脈壓維持在70.0～85.0 mmHg, 輸注速度為0.1～0.5 μg/(kg·min)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合艾司洛爾治療，去甲腎上腺素用法同對照組，經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵注艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，規(guī)格為每2 mL 0.2 g, 批號20140109), 起始速度為50 μg/(kg·min), 調(diào)節(jié)艾司洛爾輸注速度，確保20 min內(nèi)降至目標心率，并以此速度泵注維持目標心率。

1.3 觀察指標

記錄2組機械通氣時間、重癥加強護理病房(ICU)住院時間、6 h內(nèi)復蘇成功率[患者血流灌注情況改善、心率降低，表現(xiàn)為精神狀態(tài)和膚色好轉(zhuǎn)，尿量超過1 mL/(kg·h), 毛細血管再充盈時間低于2 s, 血乳酸水平低于4 mmol/L, 混合緊密血氧飽和度超過0.7, 中心靜脈壓值恢復正常]。

治療前及治療7 d時采集患者外周靜脈血4 mL, 采用微粒子化學發(fā)光法測定B型尿鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白T(cTnT)及磷酸肌酸同工酶(CK-MB)水平。采用血氣分析儀測定患者治療前及治療7 d時的動脈血乳酸濃度，并計算乳酸清除率[(治療前乳酸水平-治療后乳酸水平)/治療前乳酸水平×100%]。記錄患者治療前與治療7 d時尿量、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2), 以及序貫器官衰竭估計(SOFA)評分[7], 包含腎臟系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面，器官衰竭程度與分數(shù)呈正相關(guān)。APACHEⅡ評分[8]: 包含年齡、慢性健康狀況、急性生理學3方面，分數(shù)越高提示患者病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組機械通氣時間、ICU住院時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組, 6 h內(nèi)復蘇成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組機械通氣時間、ICU住院時間、6 h內(nèi)復蘇成功率比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組治療前后心肌功能比較

治療前, 2組BNP、cTnT及CK-MB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后, 2組BNP、cTnT及CK-MB均下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后心肌功能比較

BNP: B型尿鈉肽; cTnT: 肌鈣蛋白T; CK-MB: 磷酸肌酸同工酶。與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組治療前后血乳酸水平、乳酸清除率比較

治療前, 2組血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后, 2組血乳酸水平均下降，觀察組低于對照組，且觀察組乳酸清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

2.4 2組治療前后組織灌注情況比較

治療前, 2組尿量、ScvO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后, 2組尿量、ScvO2均上升，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表3 2組治療前后血乳酸、乳酸清除率比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4 2組治療前后組織灌注情況比較

ScvO2: 中心靜脈血氧飽和度。與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.5 2組治療前后SOFA評分、APACHEⅡ評分比較

治療前, 2組SOFA評分、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后, 2組SOFA評分、APACHEⅡ評分均下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

3 討 論

膿毒癥休克已成為非心臟病危重患者死亡的主要原因，患者的病死率較高[9]。膿毒癥休克容易引起器官功能障礙，目前研究[10]認為心臟是膿毒性損傷的常見器官之一，由瀑布炎癥反應、心肌缺氧缺血、冠狀動脈低灌注等多種因素共同導致，是此類患者預后不良的獨立危險因素。因此，防治膿毒癥休克患者心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展對患者預后的改善有重要作用。

表5 2組治療前后SOFA評分、APACHEⅡ評分比較

SOFA: 序貫器官衰竭估計評分; APACHEⅡ: 急性生理學及慢性健康狀況評分。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

膿毒癥休克時的心功能呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為心臟順應性改變和心臟收縮功能降低，且多伴有不同程度的血管阻力下降，液體復蘇后仍可能發(fā)生難以糾正的低血壓。臨床指南[11]建議膿毒癥休克患者采用血管活性藥物治療，促進外周血管收縮，增加外周血管阻力，利于血壓上升。作為兒茶酚胺類血管活性藥物，去甲腎上腺素具有增強心肌收縮力和β1受體激動作用，可加快心率，增加心肌氧耗。邢適穎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素能夠提高腎小球濾過率，增加尿量，明顯改善腎功能和器官氧耗。有研究[13]表明，單用去甲腎上腺素對于部分膿毒癥休克患者的效果有限，考慮與患者可能存在兒茶酚胺抵抗有關(guān)。

艾司洛爾作為β1受體阻滯劑，可改善心肌舒張功能，降低心率及心肌氧耗，改善心肌的氧供和血供[14]。最新研究[15]表明，長期接受β1受體阻滯劑治療的膿毒癥患者死亡率明顯下降。唐翔詡[16]研究發(fā)現(xiàn)，艾司洛爾能夠改善膿毒癥小鼠的心肌氧利用率和心功能，增加舒張末期容積。另有研究[17]報道，β1受體阻滯劑具有保護腸道屏障、抑制炎癥反應等多種作用。本研究結(jié)果顯示，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組6 h內(nèi)復蘇成功率相對較高，機械通氣時間、ICU住院時間較短，原因可能為兩種藥物聯(lián)合應用既可糾正患者低血壓，又可保護心功能，從而提高療效。

血BNP、cTnT及CK-MB為心肌損傷的典型標志物，其濃度在膿毒癥休克患者中明顯上升。有關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，心肌損傷標志物能夠客觀評價膿毒癥休克患者心功能狀態(tài)，且可作為此類患者風險分層和預后評價的有效預測因子。有研究[19]證實，膿毒癥休克患者心肌損傷標志物顯著降低者預后更為理想。本研究結(jié)果表明，患者治療后BNP、cTnT及CK-MB水平均較治療前下降，且艾司洛爾聯(lián)合去甲腎上腺素組下降更為明顯，說明兩種藥物聯(lián)合應用能更為有效地下調(diào)心肌損傷標志物的表達，保護心肌功能。

膿毒癥休克患者容易發(fā)生局部組織低灌注和全身組織灌注不足等情況，加之心肺功能不全，又可進一步降低氧供，導致氧氣難以滿足機體代謝，促進乳酸生成。炎癥反應又可損傷血管內(nèi)皮細胞，減緩血液流速，誘導全身組織缺氧，增加血乳酸濃度。乳酸生成過多容易加快酸中毒的進展，引起體內(nèi)嚴重的代謝紊亂。已有研究[20]證實血乳酸與膿毒癥休克患者預后有一定相關(guān)性，但此類患者血乳酸容易受到多種因素的影響，因此單一時刻的血乳酸水平難以準確反映機體狀態(tài)，臨床應用有一定局限性。乳酸清除率是機體在特定時間內(nèi)清除乳酸的能力，預測膿毒癥休克患者預后的價值較高[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組治療血乳酸濃度較去甲腎上腺素組低，乳酸清除率則相對較高，說明聯(lián)合用藥能顯著減輕患者組織缺氧程度，從而有可能改善預后。本研究顯示，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組尿量及ScvO2均上升，證實其可有效改善患者組織缺氧和灌注情況。去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾組治療后SOFA評分、APACHEⅡ評分下降更明顯，提示二者聯(lián)合用藥的療效更優(yōu)。

綜上所述，去甲腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾能夠提高膿毒癥休克的療效，保護心肌功能，提高乳酸清除率，減輕患者組織缺氧程度。