陳中珍, 陸 件, 許曉文, 沈 奕, 莊智偉, 吳思榮, 陸士奇

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院, 蘇州市立醫(yī)院, 急診與重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 蘇州, 215002;2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科, 江蘇 蘇州, 215006)

中暑是指機(jī)體長時間暴露于高溫和濕度較大的環(huán)境中，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、水電解質(zhì)喪失過多、汗腺功能衰竭，并伴多器官功能障礙(MODS)的嚴(yán)重臨床綜合征。熱射病為致死性中暑，臨床主要表現(xiàn)為高熱(體溫>40 ℃)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(如譫妄、驚厥、昏迷)。重癥者短時間內(nèi)即可出現(xiàn)MODS, 病死率高達(dá)21%～67%[1-2]。存活者也往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)等臟器損害后遺癥。本研究收集本院2011年6月—2018年9月收治的重癥中暑患者的臨床資料，分析其臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月—2018年9月入住本院急診科且發(fā)病24 h內(nèi)的重癥中暑合并MODS患者的病歷資料。所有患者病情及分型均符合重癥中暑[3]和MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 原發(fā)性臟器功能衰竭; ② 妊娠或哺乳期婦女; ③ 年齡小于14歲; ④ 康復(fù)前轉(zhuǎn)院或終止治療。男12例，女6例，年齡41～95歲，平均(75.00±13.00)歲; 急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)為(18.00±7.00)分; 體溫(40.50±1.80) ℃, 其中1例體溫過高，超出測量范圍上限; 7例存在慢性基礎(chǔ)疾病，高血壓病6例，糖尿病3例，冠心病3例，腦卒中后遺癥1例，慢性支氣管炎5例; 11例行機(jī)械通氣治療; 1例行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并監(jiān)督，所有治療和檢查均獲得患者或家屬同意。

1.2 實驗室檢查

詳細(xì)記錄患者首次實驗室檢查結(jié)果。① 血常規(guī)及炎癥指標(biāo): 白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。②凝血功能指標(biāo): 凝血酶原時間( PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體。

1.3 治療方法

所有患者入院后均采取早期快速降溫、早期快速擴(kuò)容、早期抗炎和免疫調(diào)理、早期補凝和抗凝、積極支持臟器功能等集束化治療策略[5]。

1.3.1 早期快速降溫: 入院后立即將患者安置于空調(diào)房間中，持續(xù)頭部覆蓋冰帽，大動脈處放置冰袋，床墊冰毯，靜脈輸注4 ℃冰鹽水。降溫目標(biāo)[3]: 核心體溫10～40 min內(nèi)降至39.00 ℃以下; 2 h降至38.50 ℃以下。對1 h內(nèi)體溫?zé)o明顯下降的頑固性高熱患者，可使用血液凈化治療，降溫效果迅速。

1.3.2 早期快速擴(kuò)容: 入院后常規(guī)建立深靜脈通路，積極液體復(fù)蘇，晶膠結(jié)合，注意糾正低鈉、低鉀等電解質(zhì)代謝紊亂。合并凝血功能紊亂者可輸注新鮮血漿，補充凝血因子。補液參照感染性休克標(biāo)準(zhǔn)[6]: 6 h內(nèi)輸注液體30 mL/kg, 使患者平均動脈壓≥65 mmHg, 中心靜脈壓維持在8～12 mmHg, 尿量≥0.5 mL/(kg·h), 中心靜脈血氧飽和度≥70%, 或混合靜脈血氧飽和度≥65%。及時行動脈血氣分析，若pH值<7.2, 給予5%碳酸氫鈉適當(dāng)糾酸。動態(tài)監(jiān)測血乳酸，使液體復(fù)蘇的第1個24 h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2 mmol/L)。對于擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒后休克仍未糾正者，使用具有正性肌力作用的血管活性藥物如去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等升壓，保證臟器灌注。

1.3.3 早期抗炎和免疫調(diào)理: 烏司他丁具有顯著的抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用，劑量為10萬U, 每8 h 1次, 療程7～10 d[3, 7]。

1.3.4 早期糾正凝血功能紊亂: 在有效降溫及積極解除微循環(huán)障礙基礎(chǔ)上，對PLT、FIB進(jìn)行性降低和PT、APTT明顯延長，尤其是D-二聚體升高者，除補充凝血因子(新鮮血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等)和血小板外，還需給予低分子肝素(速碧林) 4 100 IU皮下注射, 每12 h 1次, 療程7～14 d。

1.3.5 維持臟器功能: 昏迷患者需行氣道管理時，應(yīng)積極氣管插管和機(jī)械通氣，防止誤吸，保證氧合。腎功能損害進(jìn)行性加重、高鉀血癥、橫紋肌溶解及機(jī)體核心溫度居高不下者，應(yīng)及時行血液凈化治療。對于長期昏迷患者，高壓氧可改善患者腦功能，加速蘇醒[8]。

1.3.6 其他: 對于重癥中暑患者，無論其是否合并糖尿病，應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高非常常見，應(yīng)將血糖控制在10 mmol/L以下[9]。若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。合并感染者需積極抗感染治療，同時留取相關(guān)標(biāo)本行涂片檢查及培養(yǎng)，明確致病微生物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示; 非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示; 計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 住院期間病情轉(zhuǎn)歸及合并癥

18例患者住院時間2～26 d, 平均(10.00±7.00) d。共累及器官70個，依次為循環(huán)功能障礙13例，急性腎損傷12例，血液系統(tǒng)功能障礙10例，代謝功能障礙9例，肝功能障礙8例，急性肺損傷8例，神經(jīng)功能障礙6例，胃腸功能障礙4例。循環(huán)、腎臟、凝血系統(tǒng)居前3位。經(jīng)集束化治療后，臟器功能障礙多能及時逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)較快。存活17例，死亡1例，死亡原因為多器官功能衰竭(MOF)。永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷1例，表現(xiàn)為持續(xù)昏迷。肺部感染6例，腸道感染2例，均應(yīng)用抗菌藥物療。

2.2 實驗室指標(biāo)

炎癥相關(guān)指標(biāo): 重癥中暑患者WBC、CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)明顯升高，異常率65%以上，其中15例符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)。凝血相關(guān)指標(biāo): 重癥中暑患者PT、APTT明顯延長, D-二聚體明顯升高，此3項指標(biāo)異常率80%以上; 8例血小板明顯減少, PLT最低25×109/L; 1例合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。見表1。

表1 18例重癥中暑致MODS患者入院即刻實驗室檢查指標(biāo)

WBC: 白細(xì)胞計數(shù); PLT: 血小板計數(shù); CRP: C反應(yīng)蛋白;

IL-6: 白介素-6; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α; PT: 凝血酶原時間;

APTT: 活化部分凝血活酶時間; FIB: 纖維蛋白原。

3 討 論

重癥中暑極易迅速地發(fā)展為MODS, 是威脅人類健康的重要因素[10]。本研究結(jié)果顯示，重癥中暑患者多表現(xiàn)為高熱、昏迷、休克、急性腎損傷、凝血功能異常、肝功能障礙、急性肺損傷、代謝功能障礙等。本研究入選患者在極短時間內(nèi)進(jìn)展為MODS和/或MOF, 分析其原因為患者病情較重，均為熱射病；并且發(fā)病人群以老年人為主，耐熱能力差，基礎(chǔ)疾病多，器官功能儲備下降。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中暑發(fā)病機(jī)制為機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過多等。本研究也顯示，所有重癥中暑患者均表現(xiàn)為高熱，平均體溫(40.50±1.80) ℃, 其中1例體溫過高，高于溫度計所測最高值。所有存活患者經(jīng)集束化治療后肛溫均達(dá)標(biāo)，即10～40 min內(nèi)降至39.00 ℃以下, 2 h降至38.50 ℃以下。其中1例患者死亡，體溫控制未能達(dá)到中暑指南要求。因此，體溫是預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)，快速降溫為集束化治療的首要關(guān)鍵點[11-13], 且應(yīng)從院前急救開始[14]。

盡管本研究采取了積極的降溫和補液等集束化治療，但重癥中暑患者中仍有體溫控制不達(dá)標(biāo)者，或即使達(dá)標(biāo)也往往伴有嚴(yán)重的臟器功能損害。目前研究[15]多傾向于中暑的病理改變并不完全是由熱暴露直接損傷引起，而更多的是一種繼發(fā)于熱打擊之后的SIRS, 進(jìn)而表現(xiàn)為“類膿毒癥”，引發(fā)MODS。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥中暑患者WBC、CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)均明顯高于參考值，異常率65%以上，且15例符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，本研究入選病例中合并感染者8例，肺部感染6例，腸道感染2例。呼吸道感染居首位，考慮原因為中暑患者往往存在意識障礙，氣道保護(hù)能力減弱，易發(fā)生吸入性肺炎。另外，入選患者中老年患者比例高，多存在慢性支氣管炎、阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)激狀態(tài)下呼吸道感染癥狀極易加重。腸道感染占第2位，腸道屬于人體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，中暑后腸黏膜的屏障功能受到破壞，細(xì)菌、內(nèi)毒素不斷進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，從而加重失控性SIRS[16]。因此，熱打擊導(dǎo)致非感染因素和感染因素共同參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)?？垢腥局委熞殉蔀橹匕Y中暑集束化治療的第2個關(guān)鍵點。烏司他丁具有明顯的抗感染和免疫調(diào)理作用，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，阻斷內(nèi)毒素介導(dǎo)的臟器損傷，改善預(yù)后[7]。重癥中暑合并感染者，除常規(guī)抗炎外，還需抗感染治療，藥物選擇以覆蓋呼吸道和消化道致病微生物為宜。

臨床上凝血功能異常可由多種致病因素誘發(fā)，如重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤等。重癥中暑患者中同樣普遍存在凝血功能異常[17], 且病情越重，指標(biāo)異常越明顯，尤其DIC為預(yù)測預(yù)后的獨立危險因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者PT、APTT明顯延長, D-二聚體明顯升高，此3項指標(biāo)異常率80%以上。8例PLT減少，其中PLT最低為25×109/L, 1例合并DIC。重癥中暑合并凝血功能異常的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前大多認(rèn)為存在以下幾種觀點: ① 炎癥反應(yīng)學(xué)說: 高溫導(dǎo)致的熱打擊可直接激活機(jī)體炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，進(jìn)而促發(fā)凝血反應(yīng)。凝血功能異常同時又會加重SIRS, 二者相互促進(jìn)，惡性循環(huán)。② 血液濃縮學(xué)說: 體液丟失，機(jī)體呈高凝狀態(tài)。③ 內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說: 高溫產(chǎn)生的細(xì)胞高代謝、缺氧等系列因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速促凝。中暑致凝血紊亂治療中，“早補凝”已得到充分的認(rèn)可，但其應(yīng)用相對較少[18-21]。本研究在補充凝血因子的同時，盡早給予低分子肝素(速碧林)抗凝，療程7～14 d。1例抗凝治療1周，凝血功能恢復(fù)正常，停藥3 d, PT、APTT、D-二聚體再次升高，繼續(xù)予以抗凝治療1周，考慮原因為患者SIRS等病理過程仍在進(jìn)展，凝血因子進(jìn)一步消耗[22-24]。死亡患者因為就診時間延誤，入院即存在DIC, 表現(xiàn)為消化道、呼吸道出血，抗凝治療禁忌，僅予以補充凝血因子和止血治療。因此，重癥中暑患者除盡早補充凝血因子外，及時抗凝、阻止凝血過度活化、中斷 DIC 的病理過程是阻止多器官功能進(jìn)一步損傷以及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，重癥中暑患者因熱損傷、SIRS、內(nèi)毒素血癥和凝血功能異常等多個病理損傷機(jī)制的共同作用，往往極短時間內(nèi)可進(jìn)展為MODS和/或MOF, 經(jīng)集束化治療后，其臟器功能障礙多能及時逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)較快。