張振誠, 王小艷

(1.陜西省渭南市第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 陜西 渭南, 714000;2.陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)分院 心律科, 陜西 延安, 716000)

腦出血開顱血腫清除術(shù)后，患者往往會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣性偏癱等后遺癥，表現(xiàn)為患側(cè)肌張力增高、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬及肢體活動(dòng)困難，尤以上肢屈肌與下肢伸肌痙攣反射亢進(jìn)為明顯特征。痙攣性偏癱嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)進(jìn)程與生存質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練以恢復(fù)肌群肌張力平衡為切入點(diǎn)，通過強(qiáng)化患側(cè)上肢伸肌與下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，能一定程度促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，抑制痙攣狀態(tài)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)是一種通過皮膚電極連續(xù)或斷續(xù)輸出電壓刺激神經(jīng)纖維發(fā)揮治療作用的低頻脈沖電療法，研究[1]報(bào)道, TENS聯(lián)合踝背屈康復(fù)訓(xùn)練較佩戴踝足矯形器和背屈訓(xùn)練更能有效改善腦卒中痙攣者下肢功能和步行能力。本研究對(duì)腦出血開顱術(shù)后痙攣性偏癱患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用患肢取穴TENS干預(yù)方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者本人或家屬知情同意。選取2015年1月—2016年12月本院康復(fù)科收治的116例腦出血術(shù)后痙攣性偏癱患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為治療組59例和對(duì)照組57例, 2組分別有2例、4例因未完成計(jì)劃治療而剔除分析。治療組57例患者年齡47～68歲，手術(shù)距入組時(shí)間46～94 d, 合并糖尿病9例; 對(duì)照組53例患者年齡45～67歲，手術(shù)距入組時(shí)間44～88 d, 合并糖尿病11例。2組患者干預(yù)前基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡<70歲; 原發(fā)性腦出血，術(shù)后痙攣性偏癱患者; 血腫清除方式為小骨窗開顱血腫清除術(shù); 上下肢改良Ashworth痙攣量表評(píng)級(jí)1+級(jí)及以上; 病程6個(gè)月以下; 康復(fù)方案獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 有腦卒中病史者，認(rèn)知障礙、精神障礙、癲癇病患者，腦出血前已存在運(yùn)動(dòng)功能障礙者，合并心、肝、肺、腎功能不全及惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn): 未按計(jì)劃完成干預(yù)治療者。

1.2 康復(fù)治療方案

對(duì)照組: ⑴ 上肢訓(xùn)練。① 伸展訓(xùn)練。患者在康復(fù)師幫助下進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背屈、拇指外展訓(xùn)練，逐步過渡到保持上肢外旋及展伸位的定位訓(xùn)練，每次10 min。② 上肢負(fù)重阻力訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)師幫助下取手膝跪位，讓患者轉(zhuǎn)移身體重心，逐步增加難度至雙膝或單膝跪位訓(xùn)練，每次10～15 min。③ 肘部訓(xùn)練。在康復(fù)師幫助下，患者反復(fù)屈肘進(jìn)行口、鼻、額頭及對(duì)側(cè)肩、耳等觸摸訓(xùn)練，防止肩胛部后撤，每次10 min。⑵ 下肢訓(xùn)練。① 坐位和坐起訓(xùn)練。坐位，患者在康復(fù)師幫助下進(jìn)行患側(cè)髖內(nèi)收與外旋訓(xùn)練、提腿訓(xùn)練、被動(dòng)屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈與外翻訓(xùn)練，每次10 min。② 站起和坐下訓(xùn)練。坐位，患者反復(fù)進(jìn)行伸髖、伸膝、站起、坐下等訓(xùn)練，逐步降低座位高度，增加對(duì)抗訓(xùn)練力量，每次10 min。③ 站立和行走訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)師幫助下患肢負(fù)重站立，健肢向前、后、外側(cè)移動(dòng)，保持患側(cè)重心穩(wěn)定; 將患膝靠近健膝，練習(xí)髖內(nèi)收、膝屈曲動(dòng)作; 患肢邁步訓(xùn)練，逐步由邁低步過渡到足跟著地，再到在站立架輔助下進(jìn)行站立阻力訓(xùn)練，每次20 min。上述康復(fù)訓(xùn)練均由康復(fù)師一對(duì)一配合患者進(jìn)行, 1次/d, 每周訓(xùn)練6 d, 連續(xù)6周，期間鼓勵(lì)患者自主用力，由易到難，循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體分離運(yùn)動(dòng)。

表1 2組患者干預(yù)前基線資料比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù)。

治療組: 在對(duì)照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用取穴TENS治療。取患側(cè)陽明經(jīng)穴位，上肢取肩髑、曲池、外關(guān)、合谷4穴，下肢取足三里、陽陵泉、解溪、昆侖4穴，將翔宇XY-K-SJD-B型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀表面電極置于上下肢穴位處行電刺激治療，參數(shù)設(shè)置為連續(xù)輸出、雙向方波、脈沖頻率100 Hz、脈沖寬度200 μs, 刺激強(qiáng)度以達(dá)到腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)背屈而能耐受為宜。每次60 min, 每周治療5～6次，連續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肌痙攣情況: 采用改良Ashworth量表(MAS)[2]評(píng)定肌痙攣程度，分0～4級(jí)6級(jí), 0級(jí)表示肌張力正常, 4級(jí)表示受累部位呈屈曲或伸展位強(qiáng)直。療效評(píng)價(jià)[3]: 顯效，指MAS分級(jí)恢復(fù)至0級(jí)或降低2級(jí)以上; 有效，指MAS分級(jí)降低1級(jí); 無效，指MAS分級(jí)不變或加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。② 肌電運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAP)數(shù)目: 采用丹麥Keypoint肌電圖儀，控制室溫22～25 ℃, 皮溫34～36 ℃, 采用表面電極采集患側(cè)肱二頭肌、小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)首次治療前與末次治療后MUAP數(shù)目, MUAP數(shù)目越多，痙攣程度越高[4]。③ 運(yùn)動(dòng)功能: 采用改良簡化版Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度，共50項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，其中上肢33項(xiàng)、下肢17項(xiàng)，總分100分。100分表示運(yùn)動(dòng)功能正常, 96～99分表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙, 85～95分表示重度運(yùn)動(dòng)障礙, 50～84分表示明顯運(yùn)動(dòng)障礙, 50分以下表示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙[5]。④ 生活能力: 采用簡化Barthel指數(shù)評(píng)定生活能力, Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、上廁所、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高，表示生活能力越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 肌痙攣改善情況比較

干預(yù)6周后，治療組上肢和下肢肌痙攣的治療總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者干預(yù)后上下肢肌痙攣改善情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 MUAP數(shù)目變化比較

干預(yù)后, 2組肱二頭肌和小腿三頭肌MUAP數(shù)目均較干預(yù)前顯著下降(P<0.05), 且治療組肱二頭肌和小腿三頭肌MUAP數(shù)目顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后患側(cè)MUAP數(shù)目比較

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能與生活能力變化比較

干預(yù)6周后, 2組患肢Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)均較干預(yù)前顯著提高(P<0.05), 且治療組Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后Fugl-Meyer評(píng)分與Barthel指數(shù)比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

痙攣性偏癱是腦卒中后大腦高級(jí)中樞喪失對(duì)脊髓低級(jí)中樞的控制能力，造成支配肌梭的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì)，致使被抑制的原始反射被釋放，出現(xiàn)以牽張反射亢進(jìn)為基礎(chǔ)的病理性異常運(yùn)動(dòng)模式[6-7], 常表現(xiàn)為患側(cè)上肢肱二頭肌和腕屈肌痙攣、肢腓腸肌痙攣強(qiáng)直和踝背屈、外翻等特征，同時(shí)由于肌群間協(xié)調(diào)紊亂，患者出現(xiàn)下肢伸肌和上肢屈肌的共同運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重影響肢體功能和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，對(duì)痙攣性偏癱應(yīng)以強(qiáng)化上肢伸肌和下肢屈肌運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，以拮抗上肢屈肌與下肢伸肌痙攣性反射亢進(jìn)，達(dá)到協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡和誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的目的，最終建立正常的運(yùn)動(dòng)模式?？祻?fù)訓(xùn)練即以對(duì)抗上肢屈肌與下肢伸肌興奮為特點(diǎn)，在靜力性牽張基礎(chǔ)上給予抗阻力訓(xùn)練，旨在降低肢體牽張反射興奮性，抑制肌痙攣，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)分離。臨床研究[8-9]證明，抗阻力性康復(fù)訓(xùn)練可降低中風(fēng)后痙攣性偏癱患者肌痙攣等級(jí)，誘發(fā)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)過渡，改善痙攣性偏癱及病理性運(yùn)動(dòng)模式。

TENS是一種由電刺激儀輸出規(guī)律性電流，通過皮膚電極刺激神經(jīng)纖維進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)功能重建目的的低頻脈沖電療法。TENS設(shè)定脈沖頻率100 Hz左右，脈寬100～200 μs, 可產(chǎn)生較適宜的興奮粗纖維電刺激，電刺激通過神經(jīng)纖維上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于在腦部壞死病灶周圍形成新的傳導(dǎo)通路，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出，興奮支配同一肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起拮抗肌興奮收縮，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)[10]。研究[11]報(bào)道，中風(fēng)后癱瘓患者在任務(wù)導(dǎo)向康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合TENS較單純康復(fù)訓(xùn)練者的Fugl-Meyer評(píng)分、手動(dòng)功能測(cè)試評(píng)分及肌痙攣改善程度更顯著，聯(lián)合干預(yù)實(shí)現(xiàn)更高的等距扭矩峰值和扭矩軀干延伸。痙攣性偏癱患者出現(xiàn)的肢體攣縮、屈伸不利屬于中醫(yī)“痿證”范疇[12-13], 干預(yù)6周后，治療組上肢和下肢肌痙攣改善總有效率、Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明取穴TENS+康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)患側(cè)肢體肌張力、肌痙攣程度的改善程度優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活能力改善更顯著[14]。本研究通過表面肌電圖采集肱二頭肌和小腿三頭肌干預(yù)前后MUAP數(shù)目變化數(shù)據(jù)，表面肌電圖是評(píng)價(jià)腦卒中患者痙攣狀態(tài)的定量指標(biāo)，肌肉自主收縮或受到外部刺激時(shí)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被激活，形成MUAP肌電信號(hào), MUAP數(shù)目與痙攣性偏癱運(yùn)動(dòng)障礙程度呈正相關(guān)[15-16]。本研究顯示，干預(yù)6周后，治療組肱二頭肌和小腿三頭肌干預(yù)后MUAP數(shù)目均顯著低于對(duì)照組，量化闡明TENS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙較單純康復(fù)訓(xùn)練組明顯改善[17]。

綜上所述，對(duì)腦出血開顱術(shù)后痙攣性偏癱患者在上肢伸肌和下肢屈肌強(qiáng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合采用陽明經(jīng)上下肢取穴TENS, 能進(jìn)一步減輕患者肌痙攣，有助于協(xié)調(diào)肌群平衡，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)功能[18]。