王 穎, 張建軍

(1.陜西省友誼醫(yī)院 血液凈化科, 陜西 西安, 710068;2.陜西省志丹縣人民醫(yī)院, 陜西 延安, 717500 )

尿毒癥是終末期腎衰竭患者的最終結(jié)果，隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷提高，尿毒癥的臨床治療效果也逐漸提升[1]。研究[2]顯示，維持性血液透析(MHD)是治療尿毒癥的有效手段，也是治療腎衰竭的常用方法。相關(guān)研究[3]表明，微炎癥癥狀是導致MHD患者發(fā)生心血管疾病的重要因素，且還會導致終末期腎衰竭患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對患者的生存質(zhì)量、生活質(zhì)量、預后造成嚴重影響。此外，血液透析是否充分也會對疾病治療結(jié)果造成一定影響，目前臨床認為盡量減輕MHD患者體內(nèi)炎性反應是比較有效的，而MHD患者使用不同的血管通路也會對透析充分性、炎性反應產(chǎn)生一定影響[4]。本研究在MHD患者中使用自體動靜脈瘺(AVF)血管通路，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年5月本院收治的維持性血液透析患者96例作為研究對象，根據(jù)血管通路的不同分為3組，分別為頸內(nèi)靜脈帶袖套隧道導管(CTC)組、中心靜脈置管(CVC)組、AVF組。納入標準: ① 患者進行血液透析; ② 無部位感染、呼吸道感染、發(fā)熱癥狀; ③ 精神、認知功能正常; ④ 意識清楚，可以交流溝通; ⑤ 均知曉并同意此次研究。排除標準: 使用臨時性導管>1個月的患者。CTC組32例，男19例，女13例; 年齡32～72歲，平均(67.6±3.1)歲; 病程2～6年，平均(2.4±1.1)年; 梗阻性腎病3例，糖尿病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，多囊腎4例，原發(fā)性高血壓6例，慢性腎炎10例，痛風1例。CVC組32例，男20例，女12例; 年齡32～73歲，平均(66.1±2.3)歲; 病程1～6年，平均(2.6±1.2)年; 梗阻性腎病3例，糖尿病4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，多囊腎4例，原發(fā)性高血壓5例，慢性腎炎13例，痛風1例。AVF組32例，男20例，女12例; 年齡32～73歲，平均(66.1±2.3)歲; 病程1～6年，平均(2.6±1.2)年; 梗阻性腎病3例，糖尿病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，多囊腎3例，原發(fā)性高血壓5例，慢性腎炎14例，痛風2例。3組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，且本研究得到醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 透析方法: 3組均使用聚砜膜透析器(血流量180～260 mL/min, 面積1.6 m2), 每次透析時間4 h, 透析液流量500 mL/min, 采用碳酸氫鹽透析液, 2～3次/周[5]。

1.2.2 C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、白細胞介素-6(IL-6)水平檢測: 所有患者在治療前以及治療4周后的清晨采集空腹靜脈血5 mL, 離心分取血漿，后應用免疫比濁法對CRP水平進行檢測，應用血細胞分析儀對Hb水平進行檢測，應用雙縮脲比色法對ALB水平進行檢測，應用全自動放免儀對IL-6水平進行檢測[6]。

1.3 觀察指標

① 比較3組CRP、Hb、ALB、IL-6指標水平。② 比較3組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚的發(fā)生情況。所有患者在治療前及治療4周后進行超聲心動圖檢查，對左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚發(fā)生情況進行觀察[7]。③ 比較3組血磷、血鈣、促紅細胞生成素(EPO)、血清前白蛋白(PA)水平。所有患者在治療前及治療4周后的清晨采集空腹靜脈血5 mL, 離心分取血清，后應用全自動生化分析儀、ELASA法對血磷、血鈣、EPO、PA水平進行檢測[8]。④ 比較3組低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等血脂指標水平。所有患者在治療前及治療4周后的第2天清晨采集空腹靜脈血4 mL, 離心分取血清后應用終點法(自動生化儀)對TG、TC、LDL-C、HDL-C水平進行檢測[9]。應用的全自動生化分析儀為日立公司生產(chǎn)，型號為LABOSPECT008AS[10]。⑤ 比較3組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有低氧血癥、低血壓、感染、栓塞。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 CRP、Hb、ALB、IL-6水平對比

治療后, AVF組CRP、IL-6水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), Hb、ALB水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表1。

表1 3組CRP、Hb、ALB、IL-6水平對比

CRP: C反應蛋白; Hb: 血紅蛋白; ALB: 白蛋白; IL-6: 白細胞介素-6。與治療前比較, *P<0.05; 與AVF組比較, #P<0.05。

2.2 左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況對比

AVF組心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚的發(fā)生率顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表2。

2.3 血磷、血鈣、EPO、PA水平對比

治療后, AVF組血磷、血鈣、EPO水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 且AVF組PA水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表3。

表2 3組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況對比[n(%)]

與AVF組比較, *P<0.05。

表3 3組血磷、血鈣、EPO、PA水平對比

EPO: 促紅細胞生成素; PA: 血清前白蛋白。與AVF組比較, *P<0.05。

2.4 LDL、HDL、TG、TC水平對比

AVF組LDL-C、TG、TC水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), HDL-C水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表4。

表4 3組LDL、HDL、TG、TC水平對比

TG: 甘油三酯; TC: 總膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白; HDL-C: 高密度脂蛋白。與AVF組比較, *P<0.05。

2.5 3組并發(fā)癥對比

AVF組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表5。

3 討 論

臨床常用的血液透析方法為MHD, 而AVF被認為是目前最有效、最經(jīng)濟、最安全的長期血管通路方法[11]?；颊呷绻嬖谔悄虿?、高血壓等疾病，可能會使AVF通路無法使用，此時可以選擇CTC、CVC血管通路, CTC的特點為保留時間較長、可對同一部位多次放置、血流量比較充分[12]。但CTC會導致栓塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此在MHD期間不僅要關(guān)注患者的近期療效，還要對患者的預后足夠重視。血管通路導致并發(fā)癥、預后不良的原因可能與患者體內(nèi)微炎癥反應有關(guān)[13]。微炎癥反應主要是指非微生物感染后患者發(fā)生了局部或全身顯性感染癥狀，機體在受到各種刺激后就會產(chǎn)生一系列炎性因子，使機體發(fā)生炎性反應，促炎因子的水平越高，就說明患者的炎性反應越嚴重，對患者造成的損傷也越大[14]。

表5 3組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

與AVF組比較, *P<0.05。

MHD患者體內(nèi)的炎性因子主要有CRP、IL-6等, IL-6水平與CRP水平越高，患者的致死率就越高。導致炎性因子水平升高的原因較多，與MHD患者選擇的血管通路密切相關(guān)[15]。CRP是臨床上反映炎性反應的最敏感的指標，其可對機體內(nèi)的補體系統(tǒng)進行激活，且與脂蛋白結(jié)合后會加重血管內(nèi)皮損傷狀況，從而可使淋巴細胞生物活性提高，并加重機體炎性反應[16]。IL-6在人體發(fā)生炎性反應期間發(fā)揮了重要的作用。因此，選擇合適的血管通路可減輕患者炎性反應，從而改善預后，提高治療效果。在血液透析期間，患者還應接受適當?shù)目寡追磻委煟肝鲂Чc血液透析是否充分也有關(guān)[17-18]。本研究顯示, AVF組CRP、IL-6水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), Hb、ALB水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 說明在MHD治療中，選擇AVF血管通路有利于降低炎性反應，提高Hb、ALB水平，對改善患者預后有促進作用。

目前臨床上有多種血管通路，而選擇最佳的血管通路對于MHD患者非常重要，不僅可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且能改善患者預后[19-21]。本研究顯示, AVF組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 表明在MHD治療中，選擇AVF血管通路有利于改善患者預后，提高治療安全性，臨床上應推廣使用AVF血管通路，以盡量延長MHD患者的生存期限。

綜上所述，在維持性血液透析治療中, AVF血管通路的效果更好，對患者微炎癥因子指標的影響更小。