賈新梅

【摘 要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作的最佳中西醫(yī)結(jié)合治療方案。方法：臨床藥師參與一例慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作患者的治療過程，分析藥物治療方案并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師參與制定個(gè)體化藥物治療方案，保障患者藥物治療的安全性及有效性。結(jié)論：藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐，協(xié)助醫(yī)生中西醫(yī)結(jié)合制定治療方案，取得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】

慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作;臨床藥師;病例分析

慢性阻塞性肺疾病（CPOD），是以氣流受限為特點(diǎn)的可預(yù)防和治療的常見呼吸道疾患，具有不完全可逆性，有漸進(jìn)性的肺功能損害，其急性加重期和合并癥可能危及生命，因此成為呼吸系統(tǒng)中高致殘率和高致死率的常見慢性疾病之一[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定義為呼吸癥狀急性惡化（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），導(dǎo)致需要額外的治療[2]。其最常見的發(fā)病原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加或出現(xiàn)新菌株。中西醫(yī)結(jié)合治療COPD可以實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床療效。本文作者擬通過1例慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作患者，探討這類疾病的中醫(yī)辨證論治合并西醫(yī)抗菌藥物治療的方法。

1 病例簡介

患者女，72歲，60kg，身高155cm，2018年5月29日以持續(xù)胸悶、氣短伴間斷咳嗽、咳痰40余年，反復(fù)并加重1月入院?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短，癥狀以早上6點(diǎn)左右為著，痰白質(zhì)黏量少不易咯出，自服藥物治療后上癥部分緩解。后上癥時(shí)有反復(fù)，且呈逐年加重之勢，曾先后于多家醫(yī)院住院治療，均診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘”，予解痙平喘等對癥治療后上癥均可部分緩解。近一月患者上癥反復(fù)并加重，就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，效果欠佳。為求進(jìn)一步診治遂來本院。入院癥見：神清，精神欠佳，自訴持續(xù)胸悶、氣短伴間斷咳嗽、咳痰，痰白質(zhì)黏量少不易咯出，伴周身汗出、困重、腰膝及雙下肢酸困不適、手腳心煩熱，夜間為甚，唇甲色淡，胖大舌，質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。既往病史：1993年行膽囊息肉切除術(shù);慢性萎縮性胃炎病史10年余;高血壓病史1年余（血壓最高160/90mmHg）;腔隙性腦梗死半年余。無食物、藥物過敏史。既往用藥史：1年前間斷服用纈沙坦、馬來酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片（具體用量不詳）;1年前規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑;3年前間斷服用奧美拉唑腸溶膠囊。體格檢查：T36.5℃，P84次/分，R22次/分，BP96/73mmHg，血氧飽和度92%（脫氧），隨機(jī)血糖6.8mmol/L。頸靜脈輕度充盈。胸廓對稱無畸形，呼吸勻齊，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫正常，聽診雙上肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕性啰音及喘鳴音。心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.77×109/L，中性粒細(xì)胞比例75.70%，淋巴細(xì)胞比例17.90%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.40%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109/L。C-反應(yīng)蛋白10.83mg/L，血尿酸342μmol/L，總膽固醇5.70mmol/L，同型半胱氨酸21μmol/L。肺癌相關(guān)兩項(xiàng)+心肌三項(xiàng)：細(xì)胞角蛋白19片段1.78ng/ml，神經(jīng)元烯醇化酶9.016ng/ml，肌紅蛋白26.2ng/ml，肌鈣蛋白0.01ng/ml，B型鈉尿肽前體214.18pg/mL。血沉11。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.38，PCO2 35.4mmHg，PO2 66mmHg，HCO3 21.3mmol/L，Lac 0.9mmol/L。胸部X片（正位）：老年肺改變。肺通氣功能檢查：肺通氣功能呈中重度阻塞性障礙。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性（-）;吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后FEV1改善5.4%，且FEV1絕對值<200mL。心電圖：竇性心率;電軸正常;正常心電圖;ST段改變。入院診斷：中醫(yī)：肺脹病，痰瘀互結(jié)證;西醫(yī)：慢性阻塞性肺疾病伴急性發(fā)作;支氣管哮喘急性發(fā)作期 重度;高血壓2級(jí)（極高危） 腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性）;慢性萎縮性胃炎;膽囊切除術(shù)后;骨質(zhì)疏松;頸椎病;腰椎間盤突出癥;頸總動(dòng)脈斑塊形成;主動(dòng)脈硬化。

2 治療過程

5月29日入院后予以吸入用布地奈德混懸液1mg+硫酸特布他林霧化液5mg霧化吸入，一日3次;按需使用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑;鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g ivgtt qd經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，氨茶堿氯化鈉注射液0.25g ivgtt qd緩解支氣管痙攣，但患者輸入氨茶堿注射液5min后出現(xiàn)手抖、心慌癥狀，考慮氨茶堿不良反應(yīng)，立即停藥，15min后癥狀緩解，此后未再使用該藥;口服腎氣丸加瓜蔞薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方的湯劑：黨參10g、麩炒白術(shù)10g、茯苓20g、炙甘草5g、熟地黃40g、當(dāng)歸20g、酒白芍20g、陳皮10g、黃芪50g、肉桂5g、醋五味子10g、制遠(yuǎn)志10g、大棗5g、桂枝5g、制巴戟天20g 酒萸肉20g、牡丹皮15g、澤瀉15g、麩炒山藥20g、醋香附10g、高良姜10g、醋鱉甲10g、秦艽10g、桔梗10g、炒苦杏仁10g、炒紫蘇子10g、瓜蔞10g、薤白10g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹽補(bǔ)骨脂15g、炙淫羊藿15g ，水煎分早晚兩次口服，每日一劑，以溫陽利水、益氣健脾、通陽散結(jié)。

6月1日患者咳嗽、咳痰、胸悶好轉(zhuǎn)，腰腿酸困，手腳心煩熱改善不明顯，唇甲色淡，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。呼吸道標(biāo)本微生物檢驗(yàn)（痰液）未見異常。藥師建議停鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液;調(diào)整中藥湯劑，去鱉甲、秦艽，換用黃柏、知母，其余藥味不變，水煎服，每日一劑，以滋陰降火、滋補(bǔ)肝腎，醫(yī)生采納。

6月4日患者咳嗽、咳痰、胸悶、腰腿酸困較前改善，手腳心煩熱較前好轉(zhuǎn)，只有間斷性頭暈，自覺陣發(fā)性發(fā)熱，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。調(diào)整中藥湯劑予以引火湯合八珍湯加減：熟地黃60g、天冬20g、麥冬20g、制巴戟天20g、醋五味子6g、肉桂5g、茯苓30g、烏梅15g、砂仁10g、黨參10g、麩炒白術(shù)15g、炙甘草5g、當(dāng)歸20g、酒白芍20g、陳皮10g、黃芪50g、制遠(yuǎn)志10g、大棗10g、枸杞子20g、菟絲子20g、炙淫羊藿20g、鹽補(bǔ)骨脂20g、燙狗脊10g 鹽杜仲10g、續(xù)斷10g、龍骨10g、牡蠣10g、牛膝10g，水煎分早晚兩次口服，每日一劑，以滋補(bǔ)肝腎、益氣補(bǔ)血、化痰。

6月6日患者咳嗽、咳喘已緩解，晨起偶有咳喘，潮熱及腰腿酸困較前明顯改善，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.89×109/L，中性粒細(xì)胞比例66.4%，淋巴細(xì)胞比例26.70%，嗜酸性粒細(xì)胞比例1.90%。C-反應(yīng)蛋白7.45mg/L，血尿酸316.5umol/L，總膽固醇5.63mmol/L，同型半胱氨酸20umol/L。停霧化吸入藥組，辦理出院?；颊哂盟幤陂g除氨茶堿外其余藥物均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 分析與討論

3.1 中藥湯劑方案評價(jià)及療效監(jiān)護(hù)肺脹[3]是因喘咳日久，肺脾腎心俱虛，氣道滯塞，肺氣脹滿，出現(xiàn)以胸部膨滿，咳逆上氣，動(dòng)則尤甚，痰涎壅盛，甚則面色晦黯，唇甲紫紺，面目四肢浮腫，病程纏綿，經(jīng)久不愈為特征的疾病。為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜的病證，扶正祛邪為其治療原則。在急性發(fā)作期，以標(biāo)實(shí)為多，故以祛邪為主，根據(jù)水飲、痰濁、氣滯、血瘀不同，分別選用逐飲利水，宣肺化痰，利氣降逆，調(diào)氣行血等法。在緩解期，一般以正虛為多，故以扶正為主，根據(jù)氣血陰陽的偏衰、臟腑虛損的差異，或以補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兩顧。

該患者年老，正氣不足，氣血陰陽虧虛，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上儲(chǔ)于肺，肺氣宣肅失常，壅滯不暢，肺氣脹滿，不能斂降，而成肺脹。肺氣上逆則咳嗽、咯痰;肺氣本虛，復(fù)加痰瘀互結(jié)，氣因痰阻，氣機(jī)不暢，故見氣短、氣憋、喘息不能平臥，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)等痰瘀互結(jié)之征象。中藥湯劑以溫陽利水，益氣健脾，通陽散結(jié)為法，方中熟地黃、當(dāng)歸滋補(bǔ)腎水、補(bǔ)血;白芍養(yǎng)血益陰;酒萸肉、山藥滋肝補(bǔ)脾，斂陰澀精;肉桂溫陽暖腎，以鼓舞腎氣;黃芪、黨參、白術(shù)益氣;茯苓健脾滲濕;澤瀉宣瀉腎濁;桂枝化氣行水;牡丹皮清瀉痰濁;秦艽退虛熱清濕熱;瓜蔞、薤白行氣寬胸，祛痰散結(jié);枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)益肝腎;鱉甲滋陰清熱;香附疏肝理氣;五味子斂肺滋腎;遠(yuǎn)志、陳皮、桔梗、苦杏仁、蘇子祛痰止咳;高良姜溫中;甘草、大棗調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏溫腎陽，利水濕，退虛熱，化痰止咳之效。患者服用三劑后手腳心煩熱改善不明顯，故調(diào)整中藥湯劑去鱉甲，秦艽，改用黃柏知母滋陰降火、滋補(bǔ)肝腎?；颊哂址齽┖螅人崂?、手腳心煩熱較前改善，僅偶有發(fā)熱?，F(xiàn)患者表證已解，蓋因年老且久病失治，導(dǎo)致肝腎虧虛，氣血不足，故予以引火湯加八珍湯加減，方中重用熟地滋陰降火、補(bǔ)腎中元?dú)鉃榫?制巴戟天溫補(bǔ)腎陽，為臣藥;佐以天冬、麥冬、五味子重滋肺金，金水相資以補(bǔ)腎水;牛膝引火下行，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨;肉桂補(bǔ)火助陽;烏梅斂肺止咳;砂仁化濕行氣;黨參協(xié)熟地益氣養(yǎng)血;白術(shù)、茯苓健脾滲濕，協(xié)黨參益氣健脾;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地補(bǔ)益陰血;陳皮燥濕化痰;遠(yuǎn)志祛痰開竅;黃芪補(bǔ)氣健脾;枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、狗脊、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎;龍骨、牡蠣降上逆之火;甘草、大棗調(diào)和諸藥。諸藥配伍共奏滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、化痰之功?；颊叻萌齽┖罂人浴⒖却徑?，僅晨起偶有咳喘，潮熱及腰腿酸困較前明顯改善。

結(jié)合患者臨床癥狀、舌象、脈相變化，通過中醫(yī)辨證論治予以相應(yīng)的中藥湯劑對癥治療，療效顯著，患者服用依從性好，服藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2 抗菌藥物的應(yīng)用

雖然AECOPD加重患者感染的病原體可能是細(xì)菌或病毒，但急性加重期抗生素的使用仍存在爭議[4-6]?！堵宰枞苑渭膊〖毙约又卦\治中國專家共識(shí)》[7]（2017年更新版）中指出應(yīng)用抗菌藥物治療的指征：1）同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿;2）僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀;3）嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。

AECOPD與細(xì)菌感染，40%～60%的AECOPD患者從痰液中可分離出細(xì)菌，最常見的病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。但國內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示[8]，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株（37.4%）。其中78.8%為革蘭陰性菌，最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，其次為流感嗜血桿菌;15%為革蘭陽性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)作痰液培養(yǎng)，因此時(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～7d[4]，特殊情況可適當(dāng)延長。

初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞譃闊o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素和有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素兩種。如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：1）近期住院史。2）經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。3）病情嚴(yán)重（FEV1>30%）。4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）[9-10]。如患者無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則可依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用及潛在的依從性，推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星;需靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床癥狀是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可將靜脈途徑改為口服[9-10]。

該患者咳嗽、咳痰伴喘憋加重，而痰為白色粘痰而非膿痰不符合抗菌藥物應(yīng)用指征，且該患者入院白細(xì)胞6.77×109/L，中性粒細(xì)胞比例75.70%，C-反應(yīng)蛋白10.83mg/L，中性粒細(xì)胞比例和C-反應(yīng)蛋白僅輕微升高，細(xì)菌感染證據(jù)不足，建議查降鈣素原以明確是否有細(xì)菌感染?；颊叱跏贾委煼桨附?jīng)驗(yàn)性選用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，抗菌藥物品種選用合理。經(jīng)驗(yàn)性用藥48～72h后根據(jù)病情變化結(jié)合相關(guān)檢查進(jìn)行評價(jià)，如確無指證應(yīng)停用;注意觀察患者咳痰顏色、數(shù)量及喘憋變化情況，如療效不佳，可換藥或在獲得藥敏陽性結(jié)果后再調(diào)整用藥。6月1日患者呼吸道標(biāo)本微生物檢驗(yàn)（痰液）未見異常，故藥師建議停用抗菌藥物。

4 小結(jié)

AECOPD的科學(xué)認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療是臨床上的一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。對于這類患者，首先要完善相關(guān)檢查，及早確診，根據(jù)病情綜合考慮選擇一個(gè)合理的治療方案，使患者得到最大收益。

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