楊西超，呂婷婷，巴燕娜，吳振彪

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種復(fù)雜的、由多種抗體導(dǎo)致多器官和多系統(tǒng)受累的自身免疫病[1]?？购丝贵w尤其是抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體滴度與病情活動(dòng)有關(guān)，且抗 ds-DNA抗體滴度越高，對(duì)器官的損害程度越高，尤其是腎臟。所以，迅速降低患者體內(nèi)的抗體滴度，是防止SLE及神經(jīng)精神性狼瘡等并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。通常情況下，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的使用可以改善患者預(yù)后，部分狼瘡腎炎患者對(duì)于激素和免疫抑制劑療效欠佳，免疫吸附作為近年來(lái)有效的治療手段，越來(lái)越被認(rèn)可[2-3]。免疫吸附治療方法主要是通過(guò)抗原和抗體特異性相互結(jié)合的原理，以體外循環(huán)的方式使患者體內(nèi)的免疫性致病物質(zhì)進(jìn)一步消除，使患者病情得到有效控制[4-5]。常用的有DNA230和蛋白A免疫吸附治療?，F(xiàn)分析DNA230和蛋白A免疫吸附治療狼瘡腎炎的療效以及吸附前后體液免疫功能變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床免疫科收治的狼瘡腎炎(LN)患者60例作為研究對(duì)象。LN診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合以下任意1項(xiàng)可診斷為L(zhǎng)N，血尿(每高倍視野下紅細(xì)胞數(shù)>5或有細(xì)胞管型)或蛋白尿[24 h尿蛋白定量>0.5 g或尿蛋白(+++)及以上]；經(jīng)腎活檢確認(rèn)；高尿酸血癥，男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他自身免疫性疾病；合并嚴(yán)重活動(dòng)性感染者；既往接受過(guò)免疫抑制劑治療者；終末期腎病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組30例：男3例，女27例，年齡21～52(36.2±2.3)歲；尿蛋白<3 g/24 h 10例，≥3 g/24 h 20例。對(duì)照組30例：男4例，女26例，年齡25～54(34.5±2.2)歲；尿蛋白<3 g/24 h 9例，≥3 g/24 h 21例。2組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者均給予基礎(chǔ)治療，強(qiáng)的松1 mg·kg-1·d-1服用，4周后逐漸減量；環(huán)磷酰胺400～600 mg靜脈滴注沖擊治療2 d，每月1次，治療3次后改為3個(gè)月1次。部分患者需要使用霉酚酸酯，起始劑量0.75 g，每日2次，誘導(dǎo)緩解療程為6～9個(gè)月，穩(wěn)定后可以降低霉酚酸酯的使用量。

觀察組患者采用蛋白A免疫吸附療法，設(shè)備為Citem10系統(tǒng)?；颊咝枰邮荏w外循環(huán)和抗凝治療：首先將患者血液經(jīng)過(guò)血漿分離器進(jìn)行血漿分離，分離的血漿經(jīng)過(guò)A蛋白吸附柱，當(dāng)血液中的自身抗體、免疫球蛋白和免疫復(fù)合物等被吸附凈之后再循環(huán)回體內(nèi)，每次循環(huán)吸附的時(shí)間為7～10 min。整個(gè)操作過(guò)程需要由計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行控制，循環(huán)次數(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)計(jì)算的血漿容量和臨床具體表現(xiàn)確定。

對(duì)照組患者接受DNA230免疫吸附方法治療，選用珠海麗珠公司生產(chǎn)的 DNA230免疫吸附柱，其載體材料主要是碳化樹(shù)脂， 用特殊包膜固定DNA作為SLE患者體內(nèi)致病物質(zhì)抗ds-DNA抗體的抗原，特異性識(shí)別和結(jié)合抗ds-DNA抗體、抗核抗體及其免疫復(fù)合物，血管通路選用深靜脈留置導(dǎo)管。先將血管通路與吸附連接，規(guī)范預(yù)沖后再與動(dòng)靜脈管路連接，并建立體外循環(huán)和抗凝；隨后，采用血流灌注行免疫吸附治療，最初階段應(yīng)將血流速度控制為80～100 ml/min，穩(wěn)定階段應(yīng)將血流速度增加至180～200 ml/min，抗凝劑首次用量為1.0～1.2 mg/kg，再視情況追加至8～10 mg/kg；最后，治療時(shí)間2～2.5 h，間隔1 d后再重復(fù)以上治療。2組治療周期為8周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)疾病活動(dòng)度評(píng)估：系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分[7](SLEDAI)包括21項(xiàng)，得分 0～4分為基本無(wú)活動(dòng)，5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)，評(píng)分越高代表狼瘡活動(dòng)程度越嚴(yán)重；(2)抽取空腹靜脈血2～3 ml，低溫離心留取上清液，-20℃保存?zhèn)溆?。免疫投射比濁法測(cè)定免疫球蛋白系列 (IgM、IgA、IgG)、補(bǔ)體C3,免疫熒光法測(cè)定自身抗體系列；(3)血漿白蛋白：采用溴甲酚綠法檢測(cè)。(4)腎功能指標(biāo)檢測(cè)：全自動(dòng)分析儀檢測(cè)24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]緩解：發(fā)熱、乏力、雙下肢水腫等癥狀全部緩解；部分緩解：發(fā)熱、乏力、雙下肢水腫等癥狀部分緩解；未緩解：發(fā)熱、乏力、雙下肢水腫等癥狀沒(méi)有緩解或加重?？偩徑饴?(緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 隨訪1年后，觀察組患者總緩解率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。SLEDAI評(píng)分：治療前對(duì)照組為(18.0±3.64)分、觀察組為(18.1±3.55)分，治療后分別為(8.34±3.16)分、(8.55±3.05)分，治療后2組均降低，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/P=0.262/0.794)。

2.2 2組免疫球蛋白清除結(jié)果比較 治療8周后,2組IgM、IgA、IgG水平均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組免疫球蛋白明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 2組治療效果比較 [例(%)]

2.3 2組治療前后血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白、尿蛋白定量水平比較 2組患者治療8周后各項(xiàng)指標(biāo)得到有效控制，但2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，腎臟則是其中最常見(jiàn)的受累器官，往往并發(fā)癥較多，病死率高，部分患者在發(fā)病5年內(nèi)死亡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病原因目前并不是十分清楚，研究表明與機(jī)體感染、遺傳以及免疫異常、內(nèi)分泌等諸多因素有關(guān)[9]。在多種因素的作用下，患者機(jī)體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞含量下降、功能抑制，B淋巴細(xì)胞增生速度過(guò)快，并與抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物，沉積在機(jī)體的腎小球、關(guān)節(jié)等不同部位，進(jìn)而引起患者相應(yīng)部位的組織壞死或慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者的多系統(tǒng)功能受累，主要表現(xiàn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生各種不同抗體，如抗單鏈DNA抗體及抗核糖體抗體等，沉淀在腎小球基底膜以及血管壁中使通透性發(fā)生變化，最終導(dǎo)致患者器官功能損害[10]。

甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯廣泛應(yīng)用于治療狼瘡腎炎，常常不良反應(yīng)較大并且部分患者療效欠佳。針對(duì)重癥及難治性狼瘡腎炎時(shí)，需結(jié)合患者的自身病情特點(diǎn)，尋找更有效治療手段。免疫吸附技術(shù)是近年來(lái)臨床新興的治療手段，是血液凈化技術(shù)的形式之一，該方法基于獨(dú)特的吸附功能，將抗體、抗原，或某些具有親和力的物質(zhì)形成吸附柱，進(jìn)而清除血液內(nèi)的致病因子，以便凈化患者的血液成分，緩解疾病活動(dòng)，達(dá)到治療目的[11]。免疫吸附療法主要是借助于抗原—抗體免疫反應(yīng)，通過(guò)體外循環(huán)的路徑將血漿中的致病因子去除，或者利用吸附材料將血漿中與免疫相關(guān)的致病因子去除，最終達(dá)到治療的目的[12]。免疫吸附方法治療過(guò)程中最為關(guān)鍵的部分是免疫吸附劑的使用，也是吸附對(duì)象發(fā)生吸附作用的關(guān)鍵部分。吸附活性本質(zhì)是和致病因子之間的特異性結(jié)合，也就是分子之間所發(fā)生的相互作用，包含物理化學(xué)和生物學(xué)的親和力[13]。蛋白A免疫吸附劑主要是利用葡萄球菌細(xì)胞壁上的一種蛋白A(單鏈多肽結(jié)構(gòu))，在其氨基末端上的Fc集合器和自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物的Fc段相互結(jié)合，再利用檸檬酸洗脫液將其進(jìn)行分離。在實(shí)際采用這種方法治療的過(guò)程中還需要將A蛋白和瓊脂糖凝液進(jìn)行混合，制成吸附柱。這種吸附柱的生物相容性比較好，效果安全可靠，也能夠重復(fù)使用，是當(dāng)前臨床上最讓人滿(mǎn)意的一種免疫吸附柱。DNA免疫吸附柱則是采用球形碳化樹(shù)脂作為材料，此種吸附劑的生物學(xué)親和力較好，血液經(jīng)過(guò)該裝置時(shí)會(huì)出現(xiàn)抗原抗體特異性結(jié)合，將患者致病物質(zhì)吸附清除從而達(dá)到治療目的。屬于一次使用，可以和血液直接進(jìn)行接觸，與其他免疫吸附血漿凈化方式相比更加節(jié)約成本。

表2 2組免疫球蛋白清除結(jié)果比較

表3 2組患者治療8周后各項(xiàng)指標(biāo)比較

本研究比較蛋白A免疫吸附、DNA230免疫吸附對(duì)狼瘡腎炎的治療效果。在治療有效率方面，范萬(wàn)里等[14]的研究結(jié)果顯示DNA免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺炎的有效率為92.5%，明顯高于傳統(tǒng)治療組的 75%，本次研究結(jié)果顯示觀察組采用蛋白A免疫吸附治療后其有效率達(dá) 96.7%，明顯高于對(duì)照組的86.7%，這與上述研究結(jié)果相似，因而蛋白A免疫吸附與DNA免疫吸附相比，對(duì)狼瘡腎炎療效較好，可能是因?yàn)榈鞍譇免疫吸附柱生物相容性更好，具有較高選擇性，不用補(bǔ)充外源性血漿，能夠在保證治療效果的同時(shí)，減少患者的醫(yī)療支出。在免疫功能改善方面，蛋白A免疫吸附法能有效改善患者的免疫球蛋白及補(bǔ)體狀況，對(duì)改善活動(dòng)期狼瘡性腎炎的癥狀，延緩疾病進(jìn)展效果顯著[15]。本研究結(jié)果顯示觀察組治療后血清IgA、IgM、IgG免疫球蛋白水平明顯低于對(duì)照組，這與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡腎炎患者采用蛋白A免疫吸附療法+免疫抑制劑+激素進(jìn)行治療，較大程度改善了患者的腎功能，提高了治療效果，可以在臨床上應(yīng)用推廣。

利益沖突：無(wú)