董書培

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221011）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphors pesticide poisoning，AOPP）在基層醫(yī)院急診科是死亡率較高的比較多見(jiàn)的急性口服藥物中毒情況，輕生自殺主動(dòng)服毒案例較多，有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間大量進(jìn)入人體造成神經(jīng)系統(tǒng)系列嚴(yán)重?fù)p害[1]。洗胃是挽救AOPP患者生命的有效措施，近年來(lái)，臨床上對(duì)洗胃置管途徑、洗胃方法的相關(guān)研究較多，但目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的AOPP洗胃操作流程和方案出臺(tái)[2]。為提高救治成功率，我們遵循循證護(hù)理工作模式，在急救工作中參照上級(jí)醫(yī)院同行的臨床研究成果，對(duì)AOPP患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案，臨床實(shí)施效果顯示，患者洗胃成功率明顯提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院急診科2 0 1 6年01月～2019年04月自殺服毒就診并接受洗胃搶救的48例AOPP患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例。其中，對(duì)照組男8例，女16例；年齡16～78歲，平均（43.12±10.36）歲；藥物種類：樂(lè)果3例，敵敵畏20例，甲拌磷（3911）1例。平均中毒時(shí)間（51.02±11.73）min，平均服藥量（201.15±57.87）mL，乙酰膽堿脂酶抑制程度（45.32±4.22）%。觀察組男9例，女15例；年齡21～78歲，平均（44.34±6.72）歲；藥物種類：樂(lè)果3例，敵敵畏20例，甲拌磷（3911）1例。平均中毒時(shí)間（49.18±12.14）min，平均服藥量（204.22±56.32）mL，乙酰膽堿脂酶抑制程度（44.87±4.11）%。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院后實(shí)施傳統(tǒng)洗胃操作：（1）經(jīng)初步評(píng)估后取頭偏側(cè)平臥位，經(jīng)鼻或者口置入適宜管徑的一次性透明硅膠胃管，置管成功后妥善固定，連接電動(dòng)洗胃機(jī)，選擇30～35℃溫水作為洗胃液，判斷設(shè)置適宜的吸引壓力參數(shù)，單次注入水量為500～1000 mL[3]。（2）反復(fù)抽吸沖洗至沖洗液澄清無(wú)味后拔除胃管，拔管后要觀察患者口腔或者鼻腔黏膜情況并妥善安置，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行阿托品化治療方案，密切觀察阿托品化時(shí)間、阿托品用量及乙酰膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，記錄患者病情變化[4]。（3）患者如再次出現(xiàn)大蒜味，再次置管洗胃至無(wú)味后停止并拔管。

1.2.2 觀察組

遵照實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案：（1）首先全面評(píng)估，判斷患者意識(shí)狀態(tài)，立即實(shí)行洗胃，禁止催吐，取左側(cè)臥位，頭低足高。（2）在口腔和鼻腔粘膜無(wú)損傷和病變情況下，首選經(jīng)口腔置管洗胃，置管長(zhǎng)度比標(biāo)準(zhǔn)增加5 cm，對(duì)于意識(shí)不清先置牙墊或者張口器，再行置管[5]。（3）重度昏迷或者并發(fā)呼吸衰竭者借助喉鏡置入氣管插管和胃管，氣管插管連接呼吸機(jī)，胃管連接洗胃機(jī)后首先抽出胃內(nèi)容物，留取標(biāo)本送檢。（4）根據(jù)服毒量和胃內(nèi)容物壓力將洗胃機(jī)設(shè)置適宜壓力范圍，連續(xù)沖洗至洗出液澄清無(wú)味，單次生理鹽水注入量為200～300 mL。（5）洗胃結(jié)束后妥善留置胃管，注入活性炭懸液（活性炭50 g+溫水200 mL配制）后拔除胃管[6]。（6）將一次性透明硅膠胃管前段10 cm范圍內(nèi)剪開(kāi)6個(gè)直徑為0.4 cm的小孔，石蠟油潤(rùn)滑前段，經(jīng)鼻腔置入深度55～70 cm，置入后連接負(fù)壓吸引器。適當(dāng)約束患者肢體，防止拔管意外。每隔1h抽吸胃液，有機(jī)磷農(nóng)藥測(cè)定結(jié)果如果仍為陽(yáng)性，繼續(xù)給予洗胃，每次注入1000～3000 mL生理鹽水，連續(xù)3次檢測(cè)結(jié)果顯示陰性后拔除胃管[7]。（6）拔除胃管前注入導(dǎo)瀉劑，首次導(dǎo)瀉使用大黃20 g+溫水100 mL，之后大黃量減半，每隔12 h導(dǎo)瀉一次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的胃管置管一次成功情況，首次洗胃時(shí)間，洗胃后注意觀察患者阿托品化出現(xiàn)時(shí)間，阿托品用藥總量及乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間，觀察中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病（OPIDPN）反跳發(fā)生率，以及口鼻腔粘膜破損、胃出血、腹痛腹脹等洗胃不良反應(yīng)發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，無(wú)序變量比較采用x2檢驗(yàn)，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管及并發(fā)癥比較

觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，觀察組IMS、OPIDPN反跳及洗胃不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組患者洗胃和用藥效果比較

觀察組首次洗胃完成時(shí)間、平均治療時(shí)間均明顯低于對(duì)照組；觀察組平均阿托品化時(shí)間、乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間、阿托品用藥總量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者洗胃和用藥效果比較比較（±s）

表2 兩組患者洗胃和用藥效果比較比較（±s）

組別 例數(shù) 首次洗胃完成時(shí)間（min） 平均治療時(shí)間（d） 平均阿托品化時(shí)間（min） 乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間（d） 阿托品用藥總量(mg)觀察組 24 22.34±3.12 9.62±1.34 156.24±17.82 8.52±1.22 86.62±7.64對(duì)照組 24 32.46±1.15 11.26±2.05 202.43±20.55 10.33±1.75 123.76±10.05 t--14.9097 -3.2805 -8.3192 -4.1566 -14.4126 P-＜0.0001 0.0020 ＜0.0001 0.0001 ＜0.0001

3 討 論

急診科常見(jiàn)AOPP中毒多為經(jīng)口進(jìn)入，誤服或主動(dòng)口服（見(jiàn)于輕生者），其中自殺服毒占絕大多數(shù)。AOPP口服毒物后多在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病，急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象為有機(jī)磷對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的系列傷害，部分患者會(huì)出現(xiàn)反跳，表現(xiàn)為中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病（OPIDPN），因此，AOPP患者病情危重、變化迅速、救治困難、死亡率高[9-10]。

根據(jù)急診統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我院急診科年平均救治AOPP患者呈降幅趨勢(shì)，經(jīng)分析，其中洗胃不徹底因素導(dǎo)致的病死患者約占20%[11-12]。我們?cè)谂R床工作中參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和報(bào)道，不斷對(duì)口服藥物中毒的置管途徑、洗胃液的選擇、洗胃液的溫度、洗胃方法等方面進(jìn)行不斷改進(jìn)和研究。本研究參照鄭敏[13]急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案的建立及實(shí)施研究報(bào)道，研究主題針對(duì)AOPP洗胃不徹底的問(wèn)題，對(duì)洗胃相關(guān)措施進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，如AOPP采取不催吐，首次經(jīng)口洗胃，延長(zhǎng)置入洗胃管長(zhǎng)度到5 cm左右，改變傳統(tǒng)平臥位為左側(cè)臥位，頭低足高位，經(jīng)口洗胃結(jié)束注入活性炭后拔除胃管，經(jīng)鼻留置胃管少量重復(fù)洗胃，洗胃液也由溫水改為生理鹽水。洗胃同時(shí)結(jié)合導(dǎo)瀉劑，將傳統(tǒng)導(dǎo)瀉劑20%甘露醇改為活性炭吸附和大黃水導(dǎo)瀉，克服了傳統(tǒng)大量清水洗胃易引起低鈉血癥、血壓下降、組織水腫、其他器官功能障礙的缺陷[14-15]。

規(guī)范實(shí)施方案后統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，AOPP患者洗胃一次置管成功率明顯提高，患者首次洗胃所需的平均時(shí)間、阿托品化出現(xiàn)平均時(shí)間及乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常所需時(shí)間，以及患者平均治療住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組縮短，阿托品總用藥量也比對(duì)照組明顯減少，IMS、OPIDPN反跳及洗胃不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，臨床AOPP洗胃操規(guī)范方案的執(zhí)行，對(duì)患者救治效果明顯提高，不良反應(yīng)明顯減少，確保和促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理安全和質(zhì)量，有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和實(shí)踐推廣。