楊 艷，韓 燕，蔡登華 ，王榮品，劉新峰，楊生佑

(1.貴州省人民醫(yī)院 放射科， 貴州 貴陽 550002；2.貴陽市云巖區(qū)人民醫(yī)院 超聲科， 貴州 貴陽 550000；3.貴州省人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科， 貴州 貴陽 550002)

子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后造成子宮切口瘢痕處，屬于少見型異位妊娠，占異位妊娠的1.05%[1-2]。但隨著國家二胎政策的開放，越來越多的高齡孕婦及孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，致使孕產(chǎn)期的風(fēng)險增加。CSP患者常表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，易被診斷為宮內(nèi)妊娠，若不能早期發(fā)現(xiàn)治療，后期可發(fā)生胎盤植入、子宮破裂、出血、甚至危及孕婦生命的嚴(yán)重后果[3]。因此，CSP的早期診斷顯得尤為重要。

目前，CSP的首選檢查是超聲，但超聲受人為因素(操作者的手法及診斷水平)影響較大，部分患者存在漏診誤診，再加上CSP檢查時需探頭加壓，存在施壓造成孕囊破裂的可能，MR具有軟組織對比度高，無輻射，多參數(shù)成像等特點，隨著MR新項目開展，MR已開始應(yīng)用于胎兒產(chǎn)前診斷及術(shù)后評估。本研究對臨床疑診并手術(shù)終止瘢痕妊娠子宮術(shù)前超聲及MRI檢查結(jié)果行對比分析，探討磁共振成像技術(shù)與超聲在子宮瘢痕妊娠中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集貴州省人民醫(yī)院婦科2016年4月至2018年12月期間臨床疑診瘢痕妊娠患者29例，所有病例均行B超檢查、盆腔MRI檢查及手術(shù)終止妊娠并病理學(xué)分析，年齡22～42歲，平均年齡(31.4±5.1)歲，距離前次剖宮產(chǎn)術(shù)后時間最短8+月，最長17年，平均4.3±2.5年，既往剖宮產(chǎn)1次數(shù)有23例，2次為6例。臨床表現(xiàn)22例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，其中13例伴有輕微腹痛，7例無明顯臨床癥狀。其中5例行盆腔平掃，24例行盆腔平掃+增強(qiáng)檢查，12例行DWI掃描，本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 多普勒超聲檢查方法 使用我院西門子公司Accuson Sequoia512多普勒超聲診斷儀，孕婦取截石位經(jīng)陰道檢查，探頭頻率為5～7.5 MHz，主要觀察孕囊的大小、形態(tài)，孕囊的回聲、血流信號及有無胚芽、有無胎心搏動[4]等。孕囊與子宮下段切口瘢痕的關(guān)系，測量子宮下段瘢痕的厚度等。

1.3 MRI檢查方法 采用德國西門子3.0T verio型磁共振對所有病例進(jìn)行檢查，掃描前對患者及志愿者行屏氣訓(xùn)練并告知注意事項。其中5例行盆腔平掃，24例行盆腔平掃+增強(qiáng)檢查。選用16通道相控陣體部表面線圈，采用快速自旋回波序列對患者盆腔行軸位、矢狀位及冠狀位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像掃描。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈注射釓(Gd-DTPA)對比劑，造影劑流速2.0 mL/s ，采用(volume interpolated body examination，VIBE)容積式內(nèi)插法屏氣序列行軸位、矢狀位掃描，部分病例加掃冠狀位。掃描參數(shù)：T1WI ：TR836ms，TE11ms，F(xiàn)OV320×285，翻轉(zhuǎn)角140°，層厚5 mm；T2WI：TR4000ms，TE108ms，F(xiàn)OV320×100，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚5 mm；VIBE檢查：TR4.08ms，TE1.44ms，F(xiàn)OV320×100，翻轉(zhuǎn)角9°，層厚5 mm，采用屏氣快速掃描方式。

圖像分析由兩名副主任醫(yī)師共同閱片，主要觀察：手術(shù)切口瘢痕位置，孕囊大小、形態(tài)、與手術(shù)瘢痕的位置關(guān)系；分析孕囊與子宮肌層的情況；了解子宮周圍臟器情況，意見不統(tǒng)一時，由兩名醫(yī)師協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像學(xué)表現(xiàn) 29例疑診患者行宮腔鏡手術(shù)，27例病理證實為瘢痕妊娠，鏡下可見絨毛、蛻膜組織及滋養(yǎng)細(xì)胞，1例診斷為不全流產(chǎn)，1例為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。超聲因診斷為正常宮內(nèi)妊娠漏診4例，瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)為子宮及宮腔增大，孕囊位于宮腔下段水平，大小在7 mm×5 mm×7 mm～51 mm×40 mm×37 mm，14例孕囊位于切口瘢痕的周圍，局部貼近瘢痕，9例孕囊位于瘢痕凹陷向肌層生長， 其中3例已經(jīng)壓迫膀胱，肌層最薄處約1～2.8 mm。表現(xiàn)為無回聲的單純孕囊型17例，6例孕囊表現(xiàn)為混合回聲，9例觀察到卵黃囊結(jié)構(gòu)，部分患者還能探及胎芽、胎心結(jié)構(gòu)，1例孕囊可見探及血流信號，1例探及宮腔出血。

2.2 MRI表現(xiàn) 29例疑診患者，2例因切口瘢痕變薄不明顯而診斷為正常妊娠，其余患者切口瘢痕全部位于子宮前壁下段T1WI、T2WI呈等或稍低信號，矢狀位觀察子宮肌層變薄，局部向內(nèi)凹陷呈楔形或近半圓形，瘢痕最薄處肌層厚度約1～2.3 mm，孕囊呈圓形或橢圓形，大小在7 mm×6 mm×6 mm～50 mm×41 mm×36 mm。16例孕囊大部位于宮腔內(nèi)，局部附著于或少部分位于切口瘢痕凹陷內(nèi)，9例孕囊位于瘢痕凹陷內(nèi)向外生長，部分深入肌層漿膜面，分界欠清晰。18例孕囊僅表現(xiàn)為單純囊狀，呈等或稍長T1長T2信號。7例呈混雜信號。24例增強(qiáng)掃描，13例孕囊無強(qiáng)化,4例囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化,7例囊壁呈不均勻強(qiáng)化。12例DWI患者，7例孕囊DWI呈均勻高信號，ADC為低信號；5例妊娠囊DWI呈不均勻高信號，ADC呈高低混雜信號。另外，2例患者子宮壁發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤(見圖1)，3名患者盆腔少許積液信號，3例孕囊合并出血見少許短T1信號(見圖2)，2名患者合并宮腔出血。

A：矢狀位T2WI示子宮前壁肌層明顯變薄，見一長T2信號孕囊，向肌層方向浸潤生長(箭頭)；B：軸位T2WI示子宮后壁見一低信號結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實子宮肌瘤(箭頭); C：矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描示孕囊呈輕度環(huán)形強(qiáng)化。圖1 23歲女性切口瘢痕妊娠合并子宮肌瘤患者的影像資料

A：矢狀位T2WI示子宮呈前傾位，子宮體部下段前壁見一“V”切跡,前壁肌層明顯變薄，孕囊呈長T2信號，下緣嵌入肌層(箭頭)；B：軸位T1WI示孕囊見斑片狀短T1信號為少量出血(箭頭)；C:矢狀位壓脂增強(qiáng)圖像示孕囊呈不均勻強(qiáng)化(箭頭)。圖2 29歲女性切口瘢痕妊娠合并出血患者影像資料

2.3 兩種檢查結(jié)果統(tǒng)計學(xué)比較 磁共振與超聲診斷瘢痕妊娠結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異性(χ2=0.25，P=0.63)，與手術(shù)病理比較，磁共振與超聲診斷瘢痕妊娠分別漏診2例、4例(見表1～2)，磁共振診斷瘢痕妊娠靈敏度及診斷符合率均高于超聲，靈敏度分別為92.6%和85.2%，診斷符合率分別為93.1%和86.2%，漏診率低于超聲分別為7.4%和14.8%，特異度均為100%。

表1超聲、MRI及病理診斷瘢痕妊娠結(jié)果對比(例)

檢查方法瘢痕妊娠正常妊娠不全流產(chǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲23411MRI25211手術(shù)病理27011

表2 MR與超聲診斷瘢痕妊娠結(jié)果對比(例)

MR超聲CPS非CPS總計CPS22325非CPS134總計23629

3 討論

3.1 瘢痕妊娠的機(jī)制 自1978年首次報道切口瘢痕妊娠以來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)臨床使用率增加，瘢痕妊娠發(fā)病率越來越高，但CSP的確切發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與子宮切口缺損有關(guān)，子宮下段因剖宮產(chǎn)術(shù)后造成切口區(qū)肌層變薄，部分肌組織被纖維瘢痕組織所代替，缺乏彈性，局部存在缺損，當(dāng)受精卵著床時易通過內(nèi)膜缺損處種植于瘢痕組織中，并向肌層種植。

CSP的生長方式有兩種[5-6]，一種是向腔外(腹腔、膀胱)方向生長，隨著生長周期延長，胎盤組織侵入肌層越深，早期易發(fā)生大出血，晚期可穿透子宮導(dǎo)致子宮破裂均有危及生命危險，一種向?qū)m腔內(nèi)生長，雖個別患者可足月待產(chǎn)，但存在產(chǎn)后大出血的可能，因此早期診斷治療對CSP患者具有極其重要的價值。本組27例病理證實的CSP患者，9例孕囊位于切口凹陷內(nèi)，其余患者孕囊附著于瘢痕邊緣或部分位于切口瘢痕內(nèi)向腔內(nèi)生長，可能與空腔內(nèi)生長阻力小有關(guān)。

3.2 MRI檢查的優(yōu)勢 MRI檢查具有良好的軟組織對比度高，無輻射，可任意層面、多參數(shù)成像，能清晰顯示子宮內(nèi)膜腔、子宮肌層、孕囊與子宮切口的位置關(guān)系，尤其是矢狀位成像可清晰測量侵入肌層的程度。與其它學(xué)者研究一樣[7]，本研究單純孕囊型T1WI多呈等或低信號，T2WI呈高信號，少許病例呈混雜信號為包塊型。本研究采用VIBE對盆腔進(jìn)行增強(qiáng)，單純孕囊型增強(qiáng)掃描為無強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，包塊型增強(qiáng)為不均勻強(qiáng)化，與朱輝[8]等報道的孕囊的強(qiáng)化信號特點相似，該序列采用具有各向同性或近似各向同性空間分辨率三維擾相梯度回波容積式掃描，其具有較高空間頻率信號，可達(dá)到薄層掃描的目的，同時TE、TR 時間均較短，可見大大減少子宮蠕動造成偽影。因此，可以快速、薄層對CPS增強(qiáng)掃描。除此之外，VIBE在還可以應(yīng)用于卵巢腫瘤、肝臟結(jié)節(jié)診斷，均取得良好的圖像效果。

3.3 MRI檢查與超聲診斷瘢痕妊娠的結(jié)果分析 在子宮瘢痕妊娠檢查中，超聲檢查因價格低廉、操作簡單等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)生及患者歡迎。目前經(jīng)腹部超聲診斷準(zhǔn)確率在60%左右，當(dāng)聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率可提高到90%以上[9]。本研究所有患者均經(jīng)陰道彩超檢查，準(zhǔn)確率為86.2%，略低于以往的研究，這可能與納入人群的孕囊大小及位置有關(guān)。與手術(shù)病理比較，超聲與磁共振診斷瘢痕妊娠分別漏診4例、2例，分析其原因認(rèn)為，超聲漏診2例為孕5周患者，孕囊的卵黃囊并未形成，宮腔內(nèi)僅見一空囊，子宮切口瘢痕較平滑，不能判定孕囊著床與切口瘢痕的位置關(guān)系，因此被誤診為正常妊娠，另2例孕囊較大，大部位于宮腔內(nèi)，操作者因手法及經(jīng)驗不足未觀察到孕囊的部分面已著床于瘢痕子宮的凹陷處而漏診。MRI檢查漏診2例，2例均子宮切口瘢痕顯示不明顯被診斷正常妊娠，兩者共同漏診1例，其漏診率是超聲診斷的一半。

本研究表明，MRI診斷瘢痕妊娠與超聲診斷結(jié)果無差異性，但磁共振診斷瘢痕妊娠靈敏度及診斷符合率均高于超聲，MRI檢查尤其對檢測血流敏感性較高，本組病例MRI發(fā)現(xiàn)3例患者孕囊伴出血、宮腔出血2例，超聲僅探及1例孕囊出血及1例宮腔出血。12例還進(jìn)行了DWI掃描，DWI上子宮肌層呈低信號，孕囊一般呈高信號，因此可用來區(qū)分孕囊與子宮肌層位置關(guān)系[10]。增強(qiáng)掃描可以判斷孕囊血供情況，若CPS為為富血供，術(shù)前可先進(jìn)行介入治療大大減少術(shù)中大出血危險。超聲優(yōu)勢在于可探及卵黃囊、胎芽的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可根據(jù)卵黃囊及胎芽大小、回聲均勻性來判斷其營養(yǎng)、發(fā)育狀況，尤其可探及胎心，判定胚胎存活情況，為下一步臨床診斷及治療提供幫助。

目前，MRI對瘢痕妊娠的診斷無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)出現(xiàn)以下幾點再結(jié)合HCG、臨床病史時應(yīng)提示為瘢痕妊娠：患者有剖宮產(chǎn)史，子宮前壁下段局部肌層變薄形成瘢痕凹陷，瘢痕T1WI、T2WI均呈低或稍等信號；孕囊位于瘢痕凹陷內(nèi)或與孕囊小部分位于瘢痕凹陷內(nèi)，大部分向?qū)m腔內(nèi)生長；宮頸管無妊娠囊。CSP的鑒別診斷，除與本研究漏診的正常妊娠相鑒別外，還要與不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[11-12]、宮頸妊娠等鑒別。不全流產(chǎn)孕囊常位于宮腔下段，增強(qiáng)掃描孕囊與子宮前壁分界清楚而鑒別。宮頸妊娠時，孕囊位于宮頸管內(nèi)，宮頸管受壓而膨大，子宮呈“葫蘆狀”改變；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常表現(xiàn)為子宮壁呈長T1長T2蜂窩狀改變，增強(qiáng)掃描間隔強(qiáng)化，囊狀影不強(qiáng)化， 宮體及周圍見粗大血管影。

綜上所述，超聲檢查簡單可靠、經(jīng)濟(jì)實用，對判定胚胎存活優(yōu)勢明顯，目前仍是產(chǎn)前檢查的首選，MRI檢查直觀形象，視野范圍大，對孕囊有無出血

及子宮、附件有無肌瘤、囊腫等能達(dá)到準(zhǔn)確診斷，而且在早期切口妊娠的診斷中篩查中，靈敏度要高于超聲，因此，MRI可以作為超聲產(chǎn)前檢查有效補(bǔ)充，進(jìn)而減少CPS的漏診、誤診，為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及術(shù)后評估提供影像支持。