張江國，汪之沫

(1.廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院消化內科 518052；2.廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院消化內科 518052)

結直腸癌是世界范圍內男性第3大常見惡性腫瘤，女性第2大常見惡性腫瘤[1]。盡管其診治水平已經有了巨大的進步，但仍是引起人群死亡的主要原因之一。在大多數(shù)病患中，結直腸癌往往遵循腺瘤-腺癌的發(fā)生、發(fā)展模式，而定期腸鏡檢查并行內鏡下的腺瘤切除術可以明顯降低結直癌的發(fā)病率。普通人群結直腸腺瘤的復發(fā)與高齡(年齡大于或等于60歲)、BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、高血壓、腺瘤自身形態(tài)、分化程度及數(shù)目等有關[2]。結直腸癌切除術后患者異時性結直腸腺瘤發(fā)生率較普通人群明顯升高[3-4]。明確結直腸癌切除術后患者異時性結直腸腺瘤發(fā)生的危險因素，使有相關危險因素的患者盡早進行定期腸鏡檢查的篩查計劃中，可以減少結直腸腺瘤及腺癌的發(fā)生。本研究旨在明確結直腸癌切除術后患者的自身代謝因素及腫瘤切除時的性質與異時性結直腸腺瘤之間的關系，確定異時性結直腸腺瘤發(fā)生的危險因素，為臨床篩查提供循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年7月蛇口人民醫(yī)院及南山區(qū)人民醫(yī)院通過手術病理確診為結直腸癌并行根治性外科切除術并復診的109例患者，結直腸癌的病理性質以患者進行手術時的病理診斷為依據(jù)。根據(jù)有無異時性腺瘤分為異時性腺瘤組和無異時性腺瘤組，結直腸異時性腺瘤的診斷標準為結直腸癌患者術前或術后6個月以內行腸鏡檢查切除所有息肉及腺瘤，術后6個月后行結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤[4]。本研究經蛇口人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 收集患者臨床信息，包括年齡、性別、BMI、飲酒狀態(tài)、吸煙狀況、合并高血壓、糖尿病、抗血小板藥物服用狀況、胰島素使用狀況、長期運動狀況、術后首次腸鏡檢查間隔時間、原發(fā)腺癌分化程度、原發(fā)腺癌的部位、原發(fā)腺癌存在同時性腺瘤的情況。患者隨訪結局指標為發(fā)生異時性結直腸腺瘤或截止隨訪時間。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，采用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型進行危險因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究納入109例結直腸癌切除術后患者，平均隨訪時間為(30.08±13.00)個月。兩組患者一般資料，見表1。

表1 兩組一般資料及臨床特征比較[n(%)]

續(xù)表1 兩組一般資料及臨床特征比較[n(%)]

2.2兩組臨床特征比較 異時性腺瘤發(fā)生率為35.8%(39/109)。同無異時性腺瘤組比較，異時性腺瘤組具有較高比例的高齡(≥60歲)、吸煙、合并糖尿病、長期使用胰島素、術后首次腸鏡檢查間隔時間大于1年、中低分化程度、右半結腸定位、同時存在腺瘤及同時存在高級別上皮內瘤變，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而異時性腺瘤組長期運動的患者較無異時性腺瘤組要少(P<0.05)，見表1。

2.3結直腸癌切除術后患者代謝相關因素與患者異時性腺瘤的Cox回歸分析 以結直腸癌切除術后患者是否發(fā)生異時性腺瘤為因變量(賦值：未發(fā)生腺瘤=0，發(fā)生異時性腺瘤=1)，以自身代謝因素：年齡大于或等于60歲，男性，BMI≥25 kg/m2，長期飲酒，長期吸煙，合并高血壓、糖尿病、長期服用抗血小板藥物，長期使用胰島素，長期運動、術后首次腸鏡檢查間隔時間大于1年為自變量，進行單因素Cox回歸分析。結果顯示，年齡大于或等于60歲，BMI≥25 kg/m2，長期吸煙，合并高血壓、糖尿病，服用抗血小板藥物，長期使用胰島素、術后首次腸鏡檢查間隔時間大于1年的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高(P<0.05)，而長期運動可降低發(fā)生異時性腺瘤的風險(P<0.05)。以上述單因素Cox回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行多因素Cox回歸分析。結果顯示，年齡大于或等于60歲，長期吸煙，合并高血壓，長期使用胰島素、術后首次腸鏡檢查間隔時間大于1年的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高(P<0.05)，見表2、3。

2.4結直腸癌切除術后患者腫瘤相關因素與患者異時性腺瘤的Cox回歸分析 以結直腸癌切除術后患者是否發(fā)生異時性腺瘤為因變量(賦值：未發(fā)生異時性腺瘤=0，發(fā)生異時性腺瘤=1)，中低分化程度、位于右半結腸、存在同時性腺瘤及存在同時性高級別上皮內瘤變?yōu)樽宰兞?，進行單因素Cox回歸分析。結果顯示，原發(fā)腺癌為中低分化、存在同時性腺瘤及存在同時性高級別上皮內瘤變的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高(P<0.05)。以上述單因素Cox回歸分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行多因素Cox回歸分析。結果顯示，原發(fā)腺癌為中低分化、存在同時性高級別上皮內瘤變的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高(P<0.01)，見表2、3。

表2 結直腸癌切除術后患者發(fā)生異時性腺瘤的單因素Cox回歸分析

表3 結直腸癌切除術后患者發(fā)生異時性腺瘤的多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)結直腸癌術后患者年齡大于或等于60歲，長期吸煙，合并高血壓病，長期使用胰島素、術后首次腸鏡檢查間隔時間大于1年，其結直腸腺瘤復發(fā)的風險明顯升高(P<0.05)。原發(fā)腺癌為中低分化、原發(fā)腺癌同時存在高級別上皮內瘤變的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高(P<0.05)。

本研究結直腸癌術后患者異時性腺瘤發(fā)生率為35.8%，高于LAM等[4]的25.5%，這可能與本研究納入指征嚴格有關。筆者發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，異時性腺瘤發(fā)生的可能性隨之升高，老年患者更容易發(fā)生結直腸異時性腺瘤的現(xiàn)象可能與其機體免疫力下降有關[5]。吸煙引起結直腸上皮細胞基因變異積累，促進腺瘤的發(fā)生、發(fā)展，和上述結果相似，發(fā)現(xiàn)結直腸癌切除術后的長期吸煙的患者其發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高，因此對于上述患者，鼓勵其戒煙會降低腺瘤復發(fā)風險[6]。結直腸癌切除術后患者若合并有高血壓，其發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯增加，這和LIN等[7]研究相似。目前尚不清楚高血壓在結直腸腺瘤復發(fā)中的具體機制，可能與高血壓患者機體存在較高濃度的胰島素樣生長因子-1(IGF-1)有關，IGF-1促進結直腸腺瘤的發(fā)生和復發(fā)，這些都需要進一步研究闡明[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)結直腸癌切除術后患者如果長期使用胰島素，其異時性腺瘤的發(fā)生風險明顯升高，可能與上述患者體內存在高胰島素血癥及胰島素樣生長因子增加進而促進結直腸腺瘤的發(fā)生有關[10]。筆者發(fā)現(xiàn)結直腸癌切除術后首次腸鏡檢查間隔時間大于1年的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯增加，這和LAM等[4]的研究結果相似，故應縮短術后結腸鏡檢查間隔。TANIGUCHI等[3]發(fā)現(xiàn)結直腸腺瘤切除后的患者其原發(fā)腺瘤分化程度越低，術后腺瘤復發(fā)的風險就明顯增加。而PATEL等[11]發(fā)現(xiàn)原發(fā)腺癌存在同時性腺瘤的患者術后腺瘤復發(fā)的風險就明顯增加，和上述研究相似，筆者也發(fā)現(xiàn)原發(fā)腺癌為中低分化、原發(fā)腺癌同時存在高級別上皮內瘤變的患者發(fā)生異時性腺瘤的風險明顯升高，可能原因是結腸癌患者本身存在腫瘤易感基因，行結直腸癌切除術后仍易于發(fā)生結直腸腫瘤病變[3，11-13]。因此應縮短腸鏡檢查間隔時間，提高腸鏡檢查質量，降低異時性結直腸腺瘤發(fā)生的風險。

因本研究為回顧性隊列研究，故研究結果需要得到前瞻性研究的進一步證實。另外本研究存在少數(shù)結直腸癌患者行腸鏡檢查時漏診腺瘤的病例，可能會影響對危險因素的判定。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)具有代謝相關危險因素(長期吸煙、高血壓、長期使用胰島素)和腫瘤相關危險因素(原發(fā)結直腸癌為中低分化、原發(fā)結直腸癌伴有同時性高級別上皮內瘤變腺瘤)的結直腸癌切除術后患者異時性結直腸腺瘤的發(fā)生風險明顯增加，具有上述危險因素的結直腸癌切除術后患者應在術后進行高頻次結直腸鏡檢查。