劉聰霞,王 紅

(解放軍第989醫(yī)院麻醉科，河南平頂山 467000)

術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)已成為臨床麻醉工作的重要組成部分，完善的鎮(zhèn)痛治療能減輕患者術(shù)后的痛苦，維持生命體征平穩(wěn)，還能使患者情緒穩(wěn)定，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著吸毒人員不斷增加，吸毒人員的手術(shù)也日益增多[1]，而吸毒人員的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點。為了降低阿片類藥物在吸毒患者的應(yīng)用，本院對2012年1月至2018年6月45例吸毒患者腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2018年6月在全麻下行腹腔鏡手術(shù)的45例吸毒患者，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，均為男性，年齡18～45歲。納入標準：(1)吸毒前無重要臟器(心、腦、肝、腎等)疾病；(2)吸毒史：1～3年，均有多次復(fù)吸且被監(jiān)管，強制戒毒時間45～90 d；(3)毒品種類：搖頭丸、“白粉”、海洛因(自述)等其中1種及以上；(4)吸毒方式：口服、靜脈注射或混合吸食；(5)戒毒期間均有輕重程度不一的戒斷癥狀，如打呵欠、流涕、煩躁不安等表現(xiàn)；(6)術(shù)前常規(guī)檢查大致正常，肝腎功能有輕微程度的損傷。排除標準：(1)術(shù)前有3級以上程度的高血壓或心動過緩等心臟疾??；(2)糖尿病；(3)慢性肝、腎衰竭；(4)嚴重凝血功能障礙。手術(shù)種類：腹腔鏡下胃腸穿孔修補術(shù)(15例)，腹腔鏡下胃腸道金屬異物取出術(shù)(18例)，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(12例)。術(shù)后均自愿行靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，鎮(zhèn)痛配方中不使用阿片類藥物，均采用右美托咪定+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司瓊5 mg，其中2.5 μg/kg的右美托咪定為A組、3.0 μg/kg的右美托咪定為B組、3.5 μg/kg的右美托咪定為C組，每組15例。

1.2方法

1.2.1麻醉與鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測5導(dǎo)聯(lián)心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetcO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。所有患者均采用靜吸聯(lián)合麻醉，誘導(dǎo)前15 min給予右美托咪定0.6 μg/kg靜脈滴注，靜脈快速誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，麻醉操作成功后呼吸機控制呼吸。麻醉維持：右美托咪定 0.4 μg/kg持續(xù)靜脈泵注、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,根據(jù)BIS控制值調(diào)整丙泊酚劑量和吸入七氟烷的濃度，BIS為45～55。術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測(TOF)間斷追加順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束后行PCIA。

表1 3組患者術(shù)后VAS評分比較分)

a：P<0.05，與A組比較

表2 3組患者術(shù)后Ramsay評分比較分)

a：P<0.05，與A組比較

1.2.2觀察指標 分別在術(shù)后2、4、8、12、24、48 h監(jiān)測記錄患者的呼吸頻率(RR)、SBP、DBP、MAP、心率(HR)、SpO2的波動范圍和鎮(zhèn)靜程度、疼痛強度及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛效果采用疼痛視覺模擬(VAS)評分進行評定，0分為無痛，1～3分為輕微痛，4～6分為中度能忍受疼痛，7～9分為重度無法忍受疼痛[2]。鎮(zhèn)靜程度用Ramsay評分進行評定，1分為煩躁不安靜，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度[3]。術(shù)后不良反應(yīng)主要觀察惡心嘔吐、心動過緩(HR<50次/分鐘)、嗜睡、呼吸抑制等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.13組患者術(shù)后VAS評分比較 與A組比較，B、C組術(shù)后4、8、12 h VAS評分明顯降低(P<0.05)。B、C組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者術(shù)后Ramsay評分比較 與A組比較，B、C組術(shù)后4、8、12、24 h Ramsay評分明顯升高(P<0.05)。B、C組Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與A、B組比較

2.33組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 與A、B組比較，C組心動過緩發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

術(shù)后疼痛不僅讓患者感到巨大痛苦，也會給精神帶來極大傷害。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛能有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，降低心血管不良事件的發(fā)生率，加速機體康復(fù)，使患者順利安全度過圍術(shù)期[4-5]。

本研究患者由于長期吸食阿片類毒品，不僅對機體造成不同程度的損害，且合并有不同程度的心理精神疾患，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛也有更高的要求。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇尤為重要，為防止患者出現(xiàn)復(fù)吸，阿片類藥物盡量避免使用[6]?；诒狙芯坎±巳旱奶厥庑?，術(shù)后鎮(zhèn)痛選用了右美托咪定和氟比洛芬酯，結(jié)果顯示止痛效果較好，不良反應(yīng)較小。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用主要通過激活中間神經(jīng)元突觸后膜及脊髓后角突觸前膜的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，同時使細胞超極化抑制痛覺信號傳導(dǎo)，從而達到鎮(zhèn)痛作用[7]。此外右美托咪定還具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可達到非快速動眼自然睡眠狀態(tài)，使患者術(shù)后舒適度增加[8]。研究報道，右美托咪定幾乎不會出現(xiàn)呼吸抑制，術(shù)后合理應(yīng)用還能降低惡心嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率[9-10]。

氟比洛芬酯注射液是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，為術(shù)后患者提供良好的止痛效果，具有抑制應(yīng)激反應(yīng)和平衡細胞因子的作用，降低術(shù)后患者炎性反應(yīng)和免疫損傷，改善患者術(shù)后體內(nèi)的炎性介質(zhì)水平，增加免疫保護[11]。本研究顯示，3.0、3.5 μg/kg的右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于2.5 μg/kg，提示右美托咪定劑量的增加可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，但惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但右美托咪定增加至3.5 μg/kg時心動過緩發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮由于右美托咪定能抑制藍斑核交感中樞活動，降低去甲腎上腺素神經(jīng)元活性，減少去甲腎上腺素的釋放，從而減慢心率[12-13]。

綜上所述，3.0 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果最佳，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，對于監(jiān)管吸毒患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛可行、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，還需要有大樣本量研究來進一步證實。