李龍杰，張 磊，張海森，靳勝利，劉 暢

(河北省滄州市中心醫(yī)院運動醫(yī)學科 061001)

髕下脂肪墊是位于髕韌帶后方與脛骨髁前上緣之間楔形脂肪團塊組織，其具有豐富的神經(jīng)及毛細血管網(wǎng)，并且能起到緩解膝關節(jié)的應力撞擊的作用[1]。近年來雖然對髕下脂肪墊的研究逐漸深入，但國內外對于膝關節(jié)置換術中脂肪墊處理報道很少，且僅限于骨性關節(jié)炎患者。本文通過臨床回顧性研究，在類風濕關節(jié)置換術中，保留或切除髕下脂肪墊術后患者膝前區(qū)疼痛、髕骨高度、膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分等相關情況進行對比研究，以期對類風濕關節(jié)炎全膝關節(jié)置換術中脂肪墊處理策略有一定的指導性作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2016年9月本院獲得隨訪的38例類風濕關節(jié)炎患者，治療方式均為全膝關節(jié)置換手術。納入標準：(1)根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病協(xié)會明確診斷患有類風濕關節(jié)炎者[2]；(2)術前、術后有完整臨床及隨訪資料者；(3)排除其他感染性及腫瘤性疾病者；(4)所有患者均為首次全膝關節(jié)置換術。所有患者中行髕下脂肪墊保留術(保留組)18例，其中男6例，女12例，平均年齡(56.23±11.56)歲，平均BMI(23.74±3.87)kg/m2，術前平均病程(6.3±4.0)年。行髕下脂肪墊切除術(切除組)20例，其中男4例，女16例，平均年齡(54.23±9.36)歲，BMI(22.34±5.90)kg/m2，術前平均病程(8.2±3.5)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 麻醉生效后，患者采用仰臥位，于大腿近端充氣上止血帶[3]，取膝關節(jié)前正中約10 cm切口，切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內側緣切開關節(jié)囊，用髕骨拉鉤暴露關節(jié)腔，切除炎性增生滑膜、半月板及交叉韌帶。保留組小心切除髕下脂肪墊表面肥厚增生滑膜，盡量完整保留髕下脂肪墊，避免損傷髕下脂肪墊內部血運；切除組將髕下滑膜及髕下脂肪墊完整切除。術中給予精確定位，確定截骨平面，糾正下肢力線，松解攣縮的軟組織，注意膝關節(jié)伸屈位內外側軟組織平衡，選擇合適大小的假體，骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換，給予髕骨成形術，骨咬子及擺鋸去除髕骨周圍增生骨質，電刀給予髕骨周圍去神經(jīng)化。脈沖沖洗關節(jié)腔及創(chuàng)面，留置引流管，逐層縫合關節(jié)囊、皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎。

1.2.2術后處理 所有患者應用低分子肝素抗凝，艾瑞昔布、氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛。術后進行股四頭肌主動等長收縮及踝泵功能鍛煉，應用持續(xù)被動運動(CMP)進行被動膝關節(jié)功能鍛煉。術后第2天視患者情況逐步下床活動，配合冰敷進行功能鍛煉。

1.2.3臨床隨訪評價指標 (1)按照美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)(HSS)評分系統(tǒng)進行膝關節(jié)功能評分；(2)記錄術前及隨訪時膝關節(jié)活動范圍(ROM)，并進行比較；(3)美國西部Ontario和McMaster大學骨關節(jié)指數(shù)(WOMAC)評分系統(tǒng)進行評定患者滿意情況；(4)采用Insall-Salvati法[4]測量術后1周及最終隨訪時膝關節(jié)髕骨高度。在膝關節(jié)30°側位片測量髕骨下極到脛骨結節(jié)的距離，即為髕腱長度。髕骨對角線長度，即為髕骨長度。通過Insall-Salvati比值法計算髕骨高度=髕腱長度/髕骨長度;(5)X線片評價假體松動情況。

2 結果

2.1隨訪結果 獲得完整隨訪病例38例，其中保留組18例，切除組20例，兩組平均隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。到最終隨訪時，兩組均無假體松動，無大于2 mm進行性改變透亮線的病例。但過程中1例患者術后傷口出現(xiàn)淺表傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，經(jīng)治療后順利出院。

2.2兩組患者膝關節(jié)HSS、WOMAC評分比較 兩組HSS、WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組最后隨訪的WOMAC評分與術前比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組隨訪時間、HSS評分、WOMAC評分比較

a:P<0.05，與術前比較

2.3兩組ROM、髕骨高度、髕腱長度比較 保留組3例(16.7%)、切除組4例(20.0%)出現(xiàn)膝前疼痛不適癥狀。兩組術前及最后隨訪ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后1周髕骨高度及髕腱長度比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而最后隨訪時兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ROM、髕骨高度、髕腱長度比較

3 討論

全膝關節(jié)置換是治療晚期類風濕關節(jié)炎的有效手段。鑒于類風濕關節(jié)炎滑膜病變的特點及術中的充分顯露，大多數(shù)醫(yī)生最開始就將髕下脂肪墊及滑膜完整切除。但近年來對髕下脂肪墊的研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊切除術后患者膝前疼痛不適、髕股關節(jié)壓力增高、股四頭肌力弱等低位髕骨現(xiàn)象越發(fā)突出，因此髕下脂肪墊術中如何處理引起了熱議[5]。

大量研究表明，髕下脂肪墊內有豐富的毛細血管網(wǎng)，能夠向髕骨下極、髕韌帶、脂肪墊表面及滑膜提供血液，起到緩解膝關節(jié)機械撞擊及促進滑液均勻分布的作用[6]。此外髕下脂肪墊有大量的脂肪干細胞、成纖維細胞，這些細胞能夠分泌瘦素、脂聯(lián)素及其他生長因子，具有抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1等炎性因子分泌的作用，在減輕關節(jié)疼痛與軟骨破壞中起到了重要作用[7]。然而也有研究報道髕下脂肪墊是疼痛的來源之一，它對滑膜及滑囊組織有高度敏感性，且是IL-6的重要來源庫，在類風濕關節(jié)炎患者血清分析發(fā)現(xiàn)IL-6表達上調現(xiàn)象[8]。另外髕下脂肪墊中神經(jīng)肽P物質的釋放也是膝前痛的重要原因，P物質可以刺激血管擴張、纖維蛋白滲出、白細胞炎性滲出，同時還增強機體對痛覺信號敏感性。在膝關節(jié)置換術中，手術的創(chuàng)傷更刺激P物質的釋放，導致術后膝前痛癥狀的加重；隨著手術創(chuàng)傷引發(fā)的髕下脂肪墊炎性水腫消退后，膝關節(jié)疼痛也逐漸減輕，這解釋了脂肪墊保留組膝前痛的原因。而脂肪墊切除組中，廣泛的纖維組織瘢痕增生及神經(jīng)瘤的出現(xiàn)可能是長期膝前疼痛的重要原因[9]。

目前國內外大部分的文獻都是針對骨性關節(jié)炎術中髕下脂肪墊處理的研究。許多學者都基本認同骨性關節(jié)炎髕下脂肪墊的切除對術后膝前痛及膝關節(jié)功能帶來不利影響[10-13]。而類風濕關節(jié)炎本身就是免疫學分子機制不明的一種病理類型，究竟髕下脂肪墊及脂肪墊滑膜在膝前疼痛中扮演的什么角色不甚明了[1]，本研究也僅僅停留于觀察分析的層面。在類風濕膝關節(jié)炎置換術后，膝關節(jié)疼痛的原因很多，這其中包括假體旋轉對線不良、假體位置不當、感染等。本研究主要探討兩方面的因素：(1)膝關節(jié)髕韌帶攣縮瘢痕化，髕股關節(jié)接觸位置改變，髕股關節(jié)壓力的增高。(2)髕骨周圍炎性反應存在，特別是類風濕膝關節(jié)炎性滑膜的侵蝕刺激[14]?；谶@兩點本課題組認為對髕下脂肪墊在充分保護的前提下進行炎性滑膜的清理，不僅可以降低類風濕滑膜的炎性侵蝕，也降低了低位髕骨綜合征的發(fā)生。因此筆者建議在全膝關節(jié)置換術中應保護髕下脂肪墊，術后將髕下脂肪墊原位縫合，這樣也為膝關節(jié)抗感染提供了又一生理屏障。

膝關節(jié)置換術后低位髕骨并發(fā)癥的發(fā)生會導致髕股關節(jié)壓力增高，帶來假體磨損、膝前區(qū)疼痛、膝關節(jié)活動受限等一系列問題的發(fā)生[1,15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊保留患者膝前疼痛、膝關節(jié)活動受限、股四頭肌肌力減弱情況減少，這與TANAKA等[17]結論相似。在TANAKA等[17]對類風濕膝關節(jié)置換的研究中發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊切除組髕腱攣縮程度高于保留組，髕腱的瘢痕攣縮直接影響了髕股關節(jié)壓力，影響了膝關節(jié)活動度。LEMON等[18]對人工全膝關節(jié)置換術術后3年髕下脂肪墊切除組進行前瞻性對照研究，發(fā)現(xiàn)4.9%的患者發(fā)生了明顯的短縮，而保留組髕腱長度無明顯改變，其認為切除組中髕腱周圍組織瘢痕和攣縮的形成可能是髕腱短縮的重要原因。此外，也有學者認為髕下脂肪墊的切除導致脂肪源性干細胞減少，髕韌帶的修復平衡中斷，這可能是髕腱短縮的另外一種解釋。本研究最后隨訪兩組髕腱均有不同程度短縮情況發(fā)生,髕下脂肪墊保留患者最后隨訪髕腱長度為(35.49±1.52)mm，髕下脂肪墊切除患者為(32.19±1.78)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因此術中髕下脂肪墊的切除還需慎重考慮。

綜上所述,在類風濕膝關節(jié)炎置換中，髕下脂肪墊有著自身獨特的生理功能，對類風濕膝關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展有著雙重作用,術中對于髕下脂肪墊及其滑膜處理應區(qū)別對待[14,19]。