閔志云 李峰 徐麗娜 高楠

腭成形術(shù)旨在為腭裂患者正常說話建立正常的腭咽閉合解剖結(jié)構(gòu)和功能條件[1]，但術(shù)后仍有60%的患者存在語音清晰度的改變[2]，表現(xiàn)為腭裂語音。腭裂語音會(huì)導(dǎo)致患者人際關(guān)系不良、社會(huì)適應(yīng)能力差，甚至造成社會(huì)紊亂性人格障礙，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[3]。目前國內(nèi)外對(duì)大齡腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者的研究側(cè)重于對(duì)所有輔音的特點(diǎn)或就具體的構(gòu)音位置展開探討，從發(fā)音方式入手詳細(xì)分析大齡腭裂患者語音特點(diǎn)的研究較少，但語音特點(diǎn)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)更具有實(shí)際意義[4]。因此本研究回顧性分析大齡腭裂術(shù)后塞音構(gòu)音障礙患者的語音特點(diǎn)，以期為臨床康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇2012年1月～2017年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科收治的120例大齡腭裂術(shù)后塞音構(gòu)音障礙的患者為研究對(duì)象，男73例，女47例；年齡8～28歲，平均15.00±4.21歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無唇裂，行腭裂修復(fù)術(shù)后具備正常的腭咽閉合解剖結(jié)構(gòu)[5]；②術(shù)后一個(gè)月及以上[6]；③ 智力、聽力正常[7]；④年齡7～28歲，確保患者能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥(腭瘺、穿孔等)；②腦癱、舌系帶過短、聽力障礙等所致的構(gòu)音障礙；③術(shù)后伴嚴(yán)重的反頜骨、牙弓狹窄等；④曾接受過語音訓(xùn)練。

將120例患者按年齡分為3組，學(xué)齡期(7～12歲)63例(52.50%，63/120)，青春期(13～17歲)35例(29.17%，35/120)，成年期(18～28歲)22例(18.33%，22/120)。按構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度[8]分為：輕度25例，平均年齡15.36±5.02歲，大部分會(huì)話內(nèi)容易理解，語音清晰度71%～96%；中度34例，平均年齡11.53±5.17歲，大部分會(huì)話內(nèi)容不易理解，語音清晰度36%～70%；重度61例，平均年齡18.62±3.67歲，輔音基本被省略，代償性構(gòu)音嚴(yán)重，無法理解其會(huì)話內(nèi)容，語音清晰度0～35%。不同嚴(yán)重程度患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2研究設(shè)備、材料及評(píng)估方法 采用Model4500計(jì)算機(jī)語音工作站和配套錄音麥克風(fēng)等設(shè)備作為采集和分析語音樣本的工具。按照塞音評(píng)估字表(表1)，囑患者以標(biāo)準(zhǔn)普通話朗讀，于訓(xùn)練前及最后一次課程結(jié)束時(shí)對(duì)患者錄音，每個(gè)漢字持續(xù)發(fā)音1～2 s,由3名語音治療師獨(dú)立判聽，并記錄每個(gè)漢字是否正確、錯(cuò)誤形式及康復(fù)訓(xùn)練前后錯(cuò)誤的字?jǐn)?shù)；單憑人耳難以辨聽的漢字，借助CSL頻譜分析做出準(zhǔn)確判斷[9]。

表1 塞音評(píng)估字表

1.3語音訓(xùn)練方法 腭咽閉合不全的患者先行腭咽閉合功能鍛煉[10]，再行正音訓(xùn)練；將代償性構(gòu)音作為語音訓(xùn)練中的重點(diǎn)和首要解決的問題[11]，先給予糾正，再糾正其他類型的構(gòu)音障礙。訓(xùn)練模式：一對(duì)一訓(xùn)練，一個(gè)療程10節(jié)課，每節(jié)課30～40分鐘，一周1～2節(jié)課。訓(xùn)練順序：①從錯(cuò)誤音入手→構(gòu)建正確發(fā)音位置和方式→引導(dǎo)正確發(fā)音→正確發(fā)音的鞏固熟練；②音素→音節(jié)→短句→兒歌→對(duì)話訓(xùn)練。

1.3.1腭咽閉合功能的鍛煉 ①屏氣訓(xùn)練：深吸氣將氣體聚集于口內(nèi)，直至不能保持；②吹氣訓(xùn)練：屏氣后緩慢向外吐氣，吹大氣球或持續(xù)20 s以上吹水泡；③元音/i/訓(xùn)練：大聲發(fā)/i/音，使軟腭充分上抬；以上訓(xùn)練方法遵循漸進(jìn)性、重復(fù)性原則，盡量延長吐氣、屏氣的時(shí)間，直至一口氣將氣球吹起。

1.3.2糾正代償構(gòu)音的訓(xùn)練 ①加強(qiáng)“正確聲音”與“代償性聲音”聽覺辨識(shí)鍛煉[12]；②前移構(gòu)音[13]：將構(gòu)音位置從口腔后的喉咽部移至口腔前部，建立正確的構(gòu)音位置；③建立正確的爆破音概念，明確送氣音與不送氣音的區(qū)別，訓(xùn)練送氣音時(shí)以吹動(dòng)紙片或吹滅蠟燭為準(zhǔn)。

1.3.3口部肌肉訓(xùn)練下頜骨穩(wěn)定性練習(xí)：①保持張口發(fā)/a/音的口形，10秒后緩慢閉合；②囑患者微張口，于下唇上置一短筷，逐漸在其兩端增加重物(如硬幣)，保持平衡10秒以上[14]；唇部力量訓(xùn)練：①雙唇夾緊薄紙片的一角，在其對(duì)角逐漸加大拉力；②咂嘴練習(xí)：囑患者上下唇用力互吸，后突然分離發(fā)出響亮的/bo/、/bo/聲；舌的功能練習(xí)：①彈舌練習(xí)：囑患者在口腔內(nèi)將舌頭抬起貼近硬腭，后迅速分離，發(fā)出響亮的“得得”聲；②舌下位練習(xí)：口形保持張開，舌尖用力抵住齒齦，反復(fù)進(jìn)行。

1.3.4正音訓(xùn)練 ①/b/音的糾正：強(qiáng)調(diào)緊閉雙唇后始終將氣體聚集于口腔內(nèi)，然后張口爆發(fā)出聲；/p/與/b/不同之處在于閉緊雙唇屏氣后，氣體強(qiáng)烈爆發(fā)噴出，一口氣吹滅點(diǎn)燃的蠟燭。②/t/、/d/音的糾正：抬起舌尖部用力緊貼于上門齒內(nèi)側(cè)，突然放開，以較強(qiáng)的氣流爆發(fā)出聲，同時(shí)持續(xù)的向外送氣；/d/音則不需持續(xù)性氣流的呼出。③/g/、/k/音的糾正：視覺反饋訓(xùn)練：語音治療師做示范時(shí)頭后仰45度，舌尖下抵舌底(兩舌下肉阜之間)，舌根向后上方拱起抵住軟腭，口張開，使患者能夠清晰的看到舌位放置和發(fā)音時(shí)舌根的運(yùn)動(dòng)；舌根被動(dòng)抬升法[15]：將大拇指放置于患者下頜舌根的位置，用力順著與氣管平行的方向上推舌根。④對(duì)于口腔壓力稍弱的患者在發(fā)/b/、/d/、/g/音時(shí)可以采用打哈欠空氣法：囑患者先向上抬起軟腭(類似于打哈欠的姿勢(shì))，并在發(fā)音時(shí)始終保持該狀態(tài)，以減少口腔氣流的外溢。⑤明確唇舌用力的先后順序，勿犧牲發(fā)音位置而追求韻母的發(fā)音。如：將/tu/發(fā)音為/u/時(shí)，是因忽略了先舌尖后雙唇用力的原則。

1.3.5居家鞏固訓(xùn)練 向患者解釋居家鞏固練習(xí)的重要性[16]，囑每天居家練習(xí)不少于40分鐘。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治愈：異常塞音完全糾正，發(fā)音正確，日常交流正常；好轉(zhuǎn)：50%的異常塞音得以糾正，發(fā)音不清有改善；無效：異常塞音糾正低于50%，日常交流發(fā)音不清基本同于治療前[17]。

2 結(jié)果

2.1腭裂術(shù)后塞音構(gòu)音障礙的語音特點(diǎn) 本組患者塞音構(gòu)音障礙的錯(cuò)誤類型見表2，可見弱化主要集中于/b/、/d/、/t/，其中/d/發(fā)生弱化的比例最高，為39.17%；替代和代償主要出現(xiàn)在/b/、/p/以外的塞音；錯(cuò)誤形式最高的為/g/音的省略，占54.17%；其他塞音異常發(fā)生率最高的表現(xiàn)形式為/b/音弱化占38.33%、/p/音弱化占10.00%、/t/音弱化比例為34.17%、/k/音替代為/t/的比例為20.83%。

表2 塞音構(gòu)音障礙的表現(xiàn)形式及例數(shù)分布

注：同一患者可出現(xiàn)兩種或兩種以上的錯(cuò)誤形式

2.2訓(xùn)練效果 訓(xùn)練前不同年齡組間塞音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后三組患者錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)均明顯減少，分別減少了66.00±21.96、55.73±18.78、55.68±17.03個(gè)，與訓(xùn)練前有比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而三組間錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.507，P=0.226)(表3)。

表3 不同年齡組訓(xùn)練前后錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)比較(個(gè)，

輕、中、重度三組患者的治愈率分別為100.0%、88.24%、77.05%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 不同程度構(gòu)音障礙患者療效比較(例，%)

語言師示范/te/音語譜圖見圖1，患者訓(xùn)練前后/te/的語譜圖見圖2～3，可見，訓(xùn)練前沖直條模糊、斷續(xù)(最左邊的筆直豎線)，后續(xù)亂紋區(qū)雜亂無章，能量以空白居多(圖2)；訓(xùn)練后沖直條清晰、連續(xù)，亂紋區(qū)均勻整齊，空白區(qū)域減少，能量分布均勻(圖3)。

圖1 語音師示范/te/音語譜圖

圖2 患者訓(xùn)練前/te/音語譜圖

圖3 患者訓(xùn)后/te/音語譜圖

3 討論

輔音的發(fā)聲需成阻、持阻和除阻三個(gè)過程，塞音按發(fā)音部位涉及雙唇音(/b/、/p/)、舌尖中音 (/d/、/t/)和舌根音(/g/、/k/)，氣流在雙唇、舌尖、舌根部受阻后突然釋放沖出口腔。弱化和省略為本組大齡腭裂術(shù)后塞音構(gòu)音障礙患者主要的錯(cuò)誤表現(xiàn)形式，與翁小玲等[18]報(bào)告的腭裂術(shù)后患者主要表現(xiàn)為脫落和弱化的異常語音結(jié)果一致。胡明芳等[19]研究結(jié)果中/b/、/p/音錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為弱化，本研究結(jié)果與其一致，原因?yàn)樵擃惢颊唠裱书]合功能較差[20]，發(fā)生口鼻腔分流和/或雙唇力量減弱。但呂自愿[21]研究結(jié)果中/b/音替代為/m/音的比例最高，達(dá)60.4%，遠(yuǎn)高于本文中/b/音替代的發(fā)生率，原因可能為其研究對(duì)象多為學(xué)齡前患兒，正處于語言習(xí)得階段，/b/音掌握不牢固而易發(fā)生替代。因此大齡腭裂患者語音訓(xùn)練中，增強(qiáng)腭咽閉合功能是雙唇音矯正的先決條件，可采用“打哈欠呼氣法”“屏氣法”等幫助患者最大限度的拉伸軟腭長度，使之緊貼咽后壁，增強(qiáng)腭咽持續(xù)閉合的功能；然后配合“咂嘴法”鍛煉雙唇的力度，“吹紙片法”明確送氣與否，直至患者正確發(fā)出/b/、/p/音。發(fā)/g/、/k/音強(qiáng)調(diào)舌根與軟腭突然分離，氣流爆破而出，本研究結(jié)果顯示，本組患者發(fā)/g/音主要表現(xiàn)為省略(54.17%)，/k/音主要表現(xiàn)為替代為/t/(20.83%)，因?yàn)榘l(fā)/g/音時(shí)氣流需高度集中于口腔內(nèi)，相較于強(qiáng)烈送氣于口外的/k/音更易發(fā)生省略。呂自愿等[15]研究中舌根音與圓唇韻母組合時(shí)置換為雙唇音或舌尖音/d/、/t/、/zh/、/sh/、/ch/，本研究中舌根音同樣出現(xiàn)置換為雙唇音和/t/、/d/，但并未出現(xiàn)替代為舌尖后音/zh/、/ch/等，而胡明芳等[22]研究中替代為舌尖音的現(xiàn)象并未出現(xiàn)，可能原因?yàn)?g/、/k/發(fā)音位置靠后，圓唇韻母發(fā)音位置靠前，兩者相距較遠(yuǎn)，而雙唇音與/d/、/t/發(fā)音位置在前，較舌根音更接近圓唇韻母的構(gòu)音位置。江茹[17]、徐麗娜[23]指出替代是功能性構(gòu)音障礙患者的主要錯(cuò)誤類型，但本研究中患者/d/、/t/發(fā)生替代，表現(xiàn)為相同構(gòu)音位置和/或相同發(fā)音方式之間的替代，提示糾正替代性發(fā)音時(shí)應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)各個(gè)塞音的構(gòu)音位置和發(fā)音方式。不同發(fā)音位置輔音間替代是由發(fā)音位置的混亂造成的，如:/g/與/d/之間的替代、/t/與/k/之間的替代等，皆是由于對(duì)發(fā)音部位掌握生疏所致，因此可利用口腔模型、語音治療師的示范加強(qiáng)患者對(duì)發(fā)音部位的識(shí)別。相同構(gòu)音位置輔音間替代，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)幫助患者明確送氣與不送氣的區(qū)別即可達(dá)到矯正的目的，采用“吹蠟燭法”訓(xùn)練，如發(fā)塞音/g/音時(shí)蠟燭火焰基本不動(dòng)，發(fā)擦音/h/音時(shí)火苗持續(xù)小幅度搖擺。

尹恒等[24]認(rèn)為腭裂患者因口腔壓力低于正常值導(dǎo)致需要高壓力的不送氣音更易出現(xiàn)弱化；本組對(duì)象塞音弱化主要集中于/b/、/d/、/t/，其中/d/發(fā)生弱化的比例最高，為39.17%，弱化是塞音構(gòu)音障礙中最常見的問題，與尹恒[24]的研究結(jié)果一致。腭咽閉合功能較差和發(fā)音部位力度薄弱是弱化的主要原因，借助大聲發(fā)/i/音、吹氣等訓(xùn)練，讓患者軟腭充分上抬，以增加腭咽部軟組織的靈活性；待腭咽閉合功能尚可，再行正音訓(xùn)練，幫助患者加強(qiáng)舌尖和舌根的力度，如:發(fā)/d/、/t/音時(shí)舌尖用力外抵上門齒內(nèi)側(cè)，發(fā)/g/、/k/音時(shí)舌根用力拱起驟然放下。

本研究中，通過針對(duì)性語音訓(xùn)練后，不同年齡段患者構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)顯著減少，在一定程度上可為大齡腭裂術(shù)后塞音構(gòu)音障礙患者語音矯治提供參考。訓(xùn)練中分清輕重緩急，首先要加強(qiáng)腭咽閉合功能鍛煉，再協(xié)調(diào)口面部肌肉群的協(xié)調(diào)配合性，糾正錯(cuò)誤的構(gòu)音位置，最后有針對(duì)性的逐個(gè)進(jìn)行正音訓(xùn)練。發(fā)音時(shí)如果患者舌體、下頜穩(wěn)定性不足，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，有必要行口腔肌肉的鍛煉。尤其注意大齡患者有別于學(xué)齡前患兒，大齡患者領(lǐng)悟理解能力、配合訓(xùn)練等方面較強(qiáng)，側(cè)重于對(duì)訓(xùn)練方法的理解，因此訓(xùn)練中語音治療師可以用通俗易懂的語言解釋構(gòu)音原理，避免盲目機(jī)械的模仿。

本研究顯示，不同嚴(yán)重程度構(gòu)音障礙患者訓(xùn)練后治愈率無顯著差別，合計(jì)無效4例，其中1例因文化程度較低且無法按要求進(jìn)行居家鞏固訓(xùn)練，其余3例因路途遙遠(yuǎn)半路放棄治療。因大齡患者錯(cuò)誤發(fā)音習(xí)慣形成的時(shí)間較長，訓(xùn)練結(jié)束后運(yùn)用到日常生活對(duì)話交流時(shí)不如年齡較小者容易形成條件反射，導(dǎo)致依舊存在個(gè)別發(fā)音不清的情況。因此，針對(duì)性的語音訓(xùn)練結(jié)束后，對(duì)發(fā)音方法的靈活應(yīng)用是一個(gè)漫長的過程，只有堅(jiān)持不懈才能達(dá)到滿意的結(jié)果[25]。