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莖點(diǎn)霉致泛發(fā)性嗜酸性膿皰性毛囊炎1例及實(shí)驗(yàn)分析

2019-10-23 10:28:40孫一丹李心悅孫婷婷李東明
中國(guó)真菌學(xué)雜志 2019年5期
關(guān)鍵詞:毛囊炎膿皰毛囊

孫一丹 李心悅 孫婷婷 李東明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科,北京 100191)

嗜酸性膿皰性毛囊炎(Eosinophilic pustular folliculitis, EPF)是一類(lèi)原因不明的毛囊炎癥性疾病,臨床特征為劇烈瘙癢,皮疹表現(xiàn)為以毛囊為中心的紅斑、丘皰疹、膿皰,以組織中大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),血液和骨髓嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多為特點(diǎn)[1]。EPF可由藥物反應(yīng)所致,也可由惡性腫瘤、感染等急性傳染病等誘發(fā)[2]。

EPF與真菌的關(guān)系尚不明確,有學(xué)者報(bào)道EPF與皮膚癬菌、紅色毛癬菌有關(guān)[3]。莖點(diǎn)霉為植物致病菌,因其菌絲體及孢子形態(tài)不易辨認(rèn),并難以培養(yǎng)成功,診斷較為困難。本文旨報(bào)道1例頑固性EPF,經(jīng)系列研究發(fā)現(xiàn)其病因?yàn)榍o點(diǎn)霉感染,抗真菌治療后患者獲得痊愈。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料

患者男,47歲,黑龍江人。主因頭面部紅斑、毛囊性丘疹、膿皰伴劇烈瘙癢1年 、加重2個(gè)月于2018年5月8日到我院就診?;颊?年前無(wú)明顯誘因于額部出現(xiàn)集簇丘皰疹、紅斑,膿皰伴瘙癢。后逐漸發(fā)展到頰面部、累及軀干四肢并融合呈彌漫性潮紅。 病情呈進(jìn)行性加重。于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前,患者曾就診于當(dāng)?shù)匮翰♂t(yī)院,化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞(WBC)16.64×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)4.867×109/L,組織病理檢查提示“首先考慮嗜酸性膿皰性毛囊炎,注意除外真菌及寄生蟲(chóng)感染及移行反應(yīng)”,骨髓穿刺提示“嗜酸性粒細(xì)胞增多”,并伴有全身多個(gè)淋巴結(jié)腫大,外院行伊馬替尼每日1??诜?周治療無(wú)效。既往糖尿病史6年,血糖控制不佳。體格檢查:頭、頸、胸、背部及雙上臂外側(cè)可見(jiàn)彌漫水腫性紅斑及紅色斑塊,上簇集針尖大小丘膿皰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞11.23×109/L,↑,嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.44×109/L↑。

1.2 組織病理

取皮損及骨髓進(jìn)行組織學(xué)檢查,并進(jìn)行蘇木素伊紅(Hematoxylin-eosin;HE)、細(xì)胞壁鈣熒光白(Calcofluor-white;CFW)、過(guò)碘酸雪夫氏(Periodic acid-schiff;PAS)及過(guò)碘酸六胺銀(Periodic acid-silver metheramine;PASM)染色。

1.3 真菌學(xué)檢查及菌種鑒定

將患者病損處組織分別沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(Sabouraud Dextrose Agar, SDA)和馬鈴薯葡萄糖瓊脂(Potato Dextrose Agar, PDA)27℃培養(yǎng),14 d后挑取菌落轉(zhuǎn)種PDA27℃培養(yǎng)7 d,并行小培養(yǎng)觀察顯微鏡下結(jié)構(gòu)。采用天根試劑盒進(jìn)行總基因組DNA提取、使用真菌特異性引物ITS4/ITS5、NL1/NL4、T1/TUB4Rd進(jìn)行PCR擴(kuò)增及測(cè)序(見(jiàn)表1)。

2 結(jié) 果

2.1 組織病理學(xué)

主要表現(xiàn)為以毛囊為中心的嗜酸性化膿性炎,炎癥累及毛囊全層伴毛囊上皮水腫和破壞,可見(jiàn)嗜酸性微粒腫,炎癥亦見(jiàn)于毛囊周?chē)嫫らg質(zhì)和血管周?chē)AS染色、PASM染色及CFW染色示毛囊及其毛囊周?chē)罅垦可咦雍筒灰?guī)則菌絲,CFW可見(jiàn)皮下組織大量真菌浸潤(rùn)(見(jiàn)圖1)。骨髓活檢:髓腔內(nèi)細(xì)胞數(shù)量輕度減少,各系造血細(xì)胞均可見(jiàn),粒系明顯,可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞,PASM染色示大量芽生孢子(見(jiàn)圖2)。

2. 真菌學(xué)檢查及菌種鑒定

病損組織直接鏡檢芽生孢子陽(yáng)性,SDA培養(yǎng) 2周后見(jiàn)淡粉紅色絲狀菌落生長(zhǎng),漸變?yōu)榛液谏DA菌落生長(zhǎng)較慢,7 d后見(jiàn)灰粉色菌落生長(zhǎng),氣生菌絲(見(jiàn)圖3)。4周菌落中心顏色變成黑色,并鏡檢可見(jiàn)黑色的子囊(見(jiàn)圖4)。取部分菌落進(jìn)行基因檢測(cè)與鑒定,PCR擴(kuò)增片段(見(jiàn)表2),結(jié)果顯示為子囊菌門(mén),座囊菌綱,格孢菌目,亞隔包殼科,莖點(diǎn)霉屬(確切菌種及描述尚在進(jìn)行中)。給予伊曲康唑膠囊0.2g,1次/d,氟康唑150mg,1次/d,及抗組胺藥口服,硝酸舍他康唑乳膏外用,1周后復(fù)診頭面部皮損明顯好轉(zhuǎn),部分消退。3個(gè)月后皮損基本恢復(fù)(見(jiàn)圖5)。

3 討 論

該病例特點(diǎn)如下:①中年男性,頭面部丘皰疹伴劇烈瘙癢1年,后漸至胸背部。②血常規(guī)WBC 16.64×109/L,EOS 4.867×109/L。③真菌鏡檢陽(yáng)性,組織病理可見(jiàn)以毛囊為中心的嗜酸性化膿性炎。④骨髓活檢組織PASM染色見(jiàn)大量芽生孢子。⑤皮膚組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性,rDNA序列鑒定為莖點(diǎn)霉屬。⑥應(yīng)用抗真菌藥物治愈。根據(jù)上述①和②符合嗜酸性粒細(xì)胞膿皰性毛囊炎診斷,③~⑥符合原發(fā)性真菌感染診斷,因此,該例病因可確定為莖點(diǎn)霉感染。

嗜酸性膿皰性毛囊炎由Ise和Ofuji在1965年首次報(bào)道[4],又被命名為Ofuji病。EPF好發(fā)于皮脂分泌區(qū),主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的毛囊性丘疹膿皰伴瘙癢,可融合成大片紅斑;組織病理可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞在毛囊及附屬器浸潤(rùn);外周血和骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞升高[5]。EPF是一類(lèi)不明原因的皮膚結(jié)構(gòu)炎癥性疾病,與皮脂分泌和性激素相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為藥物反應(yīng)、腫瘤、微生物(寄生蟲(chóng)、細(xì)菌等)感染也可導(dǎo)致EPF[2]。

EPF與真菌感染的關(guān)系尚不明確,但確有真菌導(dǎo)致EPF的案例報(bào)道。Kou等[6]早在1986年于EPF患者組織中觀察到真菌菌絲的存在,予咪康唑治療后痊愈,作者基于此認(rèn)為皮膚癬菌可導(dǎo)致EPF。也有研究在EPF患者毛囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)芽殖酵母,培養(yǎng)鑒定為紅色毛癬菌,予以酮康唑治療痊愈[7]。

莖點(diǎn)霉為子囊菌門(mén),座囊菌綱,格孢菌目,亞隔包殼科,莖點(diǎn)霉屬。該屬由意大利真菌學(xué)家Pier AndreaSaccardo于1880年首次描述[8],莖點(diǎn)霉在自然界中廣泛存在,是重要的的植物病原體,偶可侵染人體。到目前為止,莖點(diǎn)霉屬已經(jīng)有200多種,其中9種與人類(lèi)和動(dòng)物感染相關(guān),亦有新的致病種不斷被發(fā)現(xiàn)。

莖點(diǎn)霉可引起皮膚、皮下、角膜等器官和組織的感染,偶可致肺部等侵襲性感染,其好發(fā)部位為面部、頸部和手足等暴露處。所引起的皮疹多為丘疹、丘皰疹等,嚴(yán)重者可形成結(jié)節(jié)或膿腫,臨床也可表現(xiàn)為感染性肉芽腫[8-10]。莖點(diǎn)霉屬感染還可引發(fā)IgE介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng),引起哮喘、過(guò)敏性肺炎等發(fā)作[11]。

針對(duì)致病機(jī)制的研究較少,F(xiàn)errándiz等[3]認(rèn)為馬拉色菌可以通過(guò)激活補(bǔ)體途徑產(chǎn)生與嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的炎癥反應(yīng),并導(dǎo)致EPF,但無(wú)明確證據(jù)。莖點(diǎn)霉導(dǎo)致感染的機(jī)制尚不清楚,推測(cè)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。在關(guān)于真菌性變應(yīng)性鼻炎的研究中發(fā)現(xiàn),曲霉屬和暗色孢菌屬的真菌可以作為變應(yīng)原,刺激機(jī)體產(chǎn)生由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng),引起組織局部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和外周血嗜酸性細(xì)胞升高[12]。James等[13]發(fā)現(xiàn)真菌可以誘導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng),引起Th2樣細(xì)胞因子反應(yīng),導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞聚集。以上說(shuō)明,真菌介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能是一些疾病中嗜酸性粒細(xì)胞炎癥產(chǎn)生的中心機(jī)制。

表1 PCR引物序列及擴(kuò)增片段位置

表2 PCR擴(kuò)增片段

(續(xù)表)

圖1組織病理學(xué)染色 A:HE染色 ×100以毛囊為中心的嗜酸性膿腫;B:HE染色 ×400箭頭示組織嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn);C:PAS染色 ×400箭頭示毛囊內(nèi)芽生孢子;D:鈣熒光白染色 ×100箭頭示大量不規(guī)則菌絲圖2骨髓活檢涂片PASM染色×400 箭頭示芽生孢子圖3真菌培養(yǎng)形態(tài) A:腦心浸液肉湯培養(yǎng)基;B:馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基;C:麥芽浸膏瓊脂培養(yǎng)基圖4子囊圖5患者面部皮損治療前后 A:治療前;B:治療后

Fig.1Histopathological staining A: HE× 100 eosinophilic abscess centered on hair follicles; B: HE× 400 arrows showing tissue eosinophil infiltration; C: PAS× 400 arrows showing blastocysts in hair follicles; D: CFW× 100 arrows showing a large number of irregular hyphaeFig.2Bone marrow biopsy smear PASM× 400 arrow showing blast sporesFig.3Fungal culture morphology: A:Brain Heart Infusion Broth,BHI;B: Potato Dextrose Agar,PDA;C:Malt Extract Agar,MEAFig.4AscusFig.5Before and after treatment of facial skin lesions A: Before treatment; B: After treatment

本病例中,推測(cè)患者EPF致病機(jī)制與真菌引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。莖點(diǎn)霉作為變應(yīng)原導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的炎癥反應(yīng),引起嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),與真菌相互作用形成嗜酸性膿腫,在頭面部皮膚形成丘疹膿皰樣改變。同時(shí)在患者骨髓活檢涂片中發(fā)現(xiàn)大量芽生孢子,說(shuō)明莖點(diǎn)霉感染并不局限于淺表皮膚組織,亦侵犯骨髓。給予患者抗真菌治療1周后,皮疹明顯好轉(zhuǎn),也印證莖點(diǎn)霉是患者嗜酸性粒細(xì)胞膿皰性毛囊炎的病因。

頑固型EPF因皮膚出現(xiàn)大量嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)而表現(xiàn)為劇烈瘙癢,臨床較難處理。該病例患者頭面部丘皰疹于多家醫(yī)院就診,病情進(jìn)行性加重,診斷治療困難。組織及骨髓中真菌的發(fā)現(xiàn)是其獲得正確診斷和治療的關(guān)鍵因素。莖點(diǎn)霉為植物致病菌,近年來(lái)引起的人類(lèi)感染有增多趨勢(shì),應(yīng)引起臨床重視。我們初步的研究顯示,該菌菌絲及孢子在組織中形態(tài)不容易辨認(rèn),且生長(zhǎng)緩慢,應(yīng)引起實(shí)驗(yàn)室診斷重視。

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