吳玉連 許慧娜 盧介珍

HIMSS全稱(chēng)“Healthcare Information & Management Systems Society”（美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)），HIMSS Analytics EMRAM根據(jù)電子病歷應(yīng)用模型累積能力要求將電子病歷應(yīng)用水平劃分為0～7級(jí)，其中7級(jí)要求為全面的電子病歷、數(shù)據(jù)分析能力、災(zāi)備、隱私與安全等[1]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，簡(jiǎn)稱(chēng)JCI）的使命是通過(guò)提供咨詢和評(píng)估服務(wù)，持續(xù)提高國(guó)際社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的安全性和質(zhì)量[2]。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2015年10月順利通過(guò)JCI國(guó)際學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心認(rèn)證。根據(jù)JCI評(píng)審規(guī)定，通過(guò)首次評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受每三年一個(gè)周期的復(fù)審[2]。為了全面發(fā)展醫(yī)院信息化建設(shè)，利用信息化手段固化JCI標(biāo)準(zhǔn)，廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2017年8月順利通過(guò)HIMSS EMRAM（住院）七級(jí)評(píng)審[1]。并于2019年2月高分通過(guò)了JCI復(fù)評(píng)。本研究通過(guò)實(shí)踐分析，探討HIMSS 7級(jí)信息化在JCI歸檔病歷審查的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1.1 對(duì)比JCI 《醫(yī)院評(píng)審檢查指南》第5版（2015年JCI初評(píng)）、第6版（2019年JCI復(fù)評(píng)）兩個(gè)版本的“JCI歸檔病歷審查表”共170項(xiàng)。涉及章節(jié)10章，包括可及和連貫的患者醫(yī)療服務(wù)ACC、患者評(píng)估AOP、麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)ASC、患者的醫(yī)療服務(wù)COP、治理領(lǐng)導(dǎo)和管理GLD、國(guó)際患者安全目標(biāo)IPSG、藥物管理和使用MMU、信息管理MOI、患者和家屬的權(quán)利PFR、質(zhì)量改進(jìn)和患者安全QPS。涉及衡量要素共170項(xiàng)。審查表內(nèi)容分為同意書(shū)類(lèi)、評(píng)估類(lèi)、其他類(lèi)3類(lèi)。

1.1.2 在醫(yī)院HIS病案管理系統(tǒng)“終末質(zhì)控統(tǒng)計(jì)報(bào)表”導(dǎo)出2018年1月—2019年1月時(shí)間段的終末質(zhì)控病歷數(shù)10 908份，其中不符合JCI歸檔病歷審查表?xiàng)l款要求較典型問(wèn)題1 401份。

1.1.3 回顧性分析歷次JCI模擬評(píng)審、正式評(píng)審歸檔病歷審查所抽查病歷共計(jì)146份。其中2015年初評(píng)抽查病歷43份，2019年復(fù)評(píng)模擬評(píng)審32份，2019年復(fù)評(píng)71份。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，用構(gòu)成比、柱狀圖、折線圖等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

表 1 兩個(gè)版本JCI 歸檔病歷審查表對(duì)比（項(xiàng)）

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)版本JCI歸檔病歷審查表對(duì)比

第6版“JCI歸檔病歷審查表”比第5版“JCI歸檔病歷審查表”總評(píng)分項(xiàng)增加10項(xiàng)，涉及章節(jié)減少1章，涉及衡量要素增加10項(xiàng)，兩個(gè)版本審查表的內(nèi)容分類(lèi)也有較大調(diào)整，見(jiàn)表1。

2.2 分析2018年1月—2019年1月終末質(zhì)控病歷數(shù)10 908份，其中不符合JCI歸檔病歷審查表?xiàng)l款要求較典型問(wèn)題1 401份

2.2.1 統(tǒng)計(jì)JCI相關(guān)典型問(wèn)題病歷共1 401份，共四類(lèi)典型問(wèn)題，其中營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表（NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表）問(wèn)題818份、綜合診療計(jì)劃單未記錄會(huì)診192份、出院記錄復(fù)診時(shí)間未填寫(xiě)182份、出院記錄囑托未填寫(xiě)209份，見(jiàn)圖1。

2.2.2 經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)改造、組織多種方式JCI病歷評(píng)審培訓(xùn)、質(zhì)控人員監(jiān)督反饋等干預(yù)，2018年1月—2019年1月共13個(gè)月JCI相關(guān)四類(lèi)典型問(wèn)題下降顯著，見(jiàn)圖2。

2.3 歷次JCI評(píng)審抽查病歷病種分布

分析歷次JCI模擬評(píng)審、正式評(píng)審歸檔病歷審查所抽查病歷共計(jì)146份的病種分布，可歸類(lèi)為20類(lèi)病種，其中數(shù)量前五位的為：手術(shù)病歷最多為26份、急診相關(guān)病歷為21份、兒童相關(guān)的病歷為18份、鎮(zhèn)靜相關(guān)的為15份、心血管疾病11份，其他依次為實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷、腫瘤、內(nèi)鏡治療、輸血、死亡、口腔、轉(zhuǎn)院等，見(jiàn)圖3。

圖 1 JCI 相關(guān)典型問(wèn)題類(lèi)別

圖 2 JCI 相關(guān)四類(lèi)典型問(wèn)題（項(xiàng)）

圖 3 抽查病歷病種分布（份）

3 討論

3.1 HIMSS 7級(jí)病案無(wú)紙化終末質(zhì)控固化JCI標(biāo)準(zhǔn)

JCI歸檔病歷審查是JCI評(píng)審必不可少的一項(xiàng)重要內(nèi)容。歸檔病歷審查的目的是在歸檔病歷中驗(yàn)證評(píng)審專(zhuān)家在評(píng)審中所了解的醫(yī)院制度流程是否確實(shí)符合JCI條款要求。HIMSS評(píng)審能夠?qū)⒁呀?jīng)實(shí)施的JCI標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和各項(xiàng)診療流程通過(guò)信息化手段來(lái)固化[3]。為了更好地利用信息化固化JCI標(biāo)準(zhǔn)，本院于2016年啟動(dòng)HIMSS EMRAM認(rèn)證工作，2017年6月實(shí)現(xiàn)全面病案無(wú)紙化。在醫(yī)院電子病歷質(zhì)控工作站新增“終末質(zhì)控”模塊，該終末質(zhì)控模塊能實(shí)時(shí)將質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋給臨床，并且有負(fù)反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病歷從生成到提交、質(zhì)控、反饋、歸檔的全閉環(huán)模式。以此終末質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)為數(shù)據(jù)源，在醫(yī)院BI（Business Intelligent）商務(wù)智能系統(tǒng)自動(dòng)呈現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)控的總病歷存在問(wèn)題發(fā)生率、全院病歷問(wèn)題發(fā)生率趨勢(shì)散點(diǎn)圖等。BI系統(tǒng)能夠?qū)嫶蟮臄?shù)據(jù)深度挖掘成為有價(jià)值的信息，協(xié)助醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而提高工作效率和醫(yī)療安全質(zhì)量[4]。

3.2 第5版、第6版“JCI歸檔病歷審查表”的差異

JCI評(píng)審指南規(guī)定醫(yī)院應(yīng)使用JCI歸檔病歷審查表對(duì)病歷進(jìn)行審查，以了解病歷中存在的不足和改進(jìn)領(lǐng)域。由表1可見(jiàn)，第6版評(píng)審表比第5版增加10項(xiàng)衡量要素，同意書(shū)、評(píng)估、其他等三類(lèi)內(nèi)容也有較大調(diào)整；第6版的評(píng)審表較第5版減少了質(zhì)量改進(jìn)和患者安全QPS這章條款，但增加了病歷質(zhì)量訪談內(nèi)容，更加注重醫(yī)院在質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的制度、流程是否切實(shí)可行。

3.3 利用HIMSS 7級(jí)信息化改進(jìn)JCI相關(guān)典型問(wèn)題

在歸檔病歷審查中，評(píng)審員非常重視知情同意書(shū)是否完整和患者評(píng)估（如疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等）是否全面[5]。患者評(píng)估AOP要求醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有其服務(wù)的患者，按醫(yī)院規(guī)定的流程對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、特殊人群的評(píng)估和再評(píng)估[6]等。護(hù)理人員在患者入院時(shí)將對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估初篩，結(jié)果大于等于1項(xiàng)，則需通知醫(yī)生，醫(yī)生啟用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)住院病歷中NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表缺項(xiàng)或填寫(xiě)不完整的問(wèn)題，將系統(tǒng)設(shè)置成在護(hù)理人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)初篩結(jié)果需要通知醫(yī)生時(shí)，系統(tǒng)能自動(dòng)將信息推送至醫(yī)生工作站界面，提醒醫(yī)生應(yīng)啟用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。JCI核心理念為“以患者為中心”，患者的醫(yī)療服務(wù)COP要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者制訂醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。本院制定了綜合診療計(jì)劃單，包含醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)相應(yīng)的診療計(jì)劃、跨科室的會(huì)診意見(jiàn)等內(nèi)容。在會(huì)診電子化的基礎(chǔ)上，在綜合診療計(jì)劃單增加引用會(huì)診單會(huì)診意見(jiàn)的功能，極大地提高了綜合診療計(jì)劃單的書(shū)寫(xiě)效率。通過(guò)對(duì)電子病歷信息化改造、組織培訓(xùn)、多部門(mén)聯(lián)合督導(dǎo)，質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的JCI相關(guān)典型問(wèn)題改善顯著，歸檔病歷質(zhì)量得到了評(píng)審專(zhuān)家的贊美和肯定，醫(yī)院以高分通過(guò)JCI復(fù)評(píng)。

3.4 JCI評(píng)審抽查病歷病種情況

從歷次JCI評(píng)審抽查病歷病種分布可看出，JCI評(píng)審員特別重視手術(shù)、急診、兒科、鎮(zhèn)靜、心血管、腫瘤、隔離、移植、約束等方面的患者診療流程。相比診療效果，JCI評(píng)審員更關(guān)注的是醫(yī)院的制度流程是否都圍繞著“患者安全”這一核心理念。

4 總結(jié)

HIMSS信息化建設(shè)為有效鞏固JCI條款標(biāo)準(zhǔn)、提高醫(yī)療質(zhì)量提供了可靠幫助。本院病理科研究發(fā)現(xiàn)[7]，在JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，將HIMSS 7級(jí)“臨床交接閉環(huán)系統(tǒng)”應(yīng)用于病理標(biāo)本交接環(huán)節(jié)，能夠降低病理標(biāo)本不合格率、提高病理標(biāo)本交接效率，有利于病理標(biāo)本的全程跟蹤和動(dòng)態(tài)管理。通過(guò)醫(yī)院實(shí)踐證明，在HIMSS和JCI兩種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)體系下，利用醫(yī)院信息化建設(shè)優(yōu)化整合醫(yī)療資源，開(kāi)發(fā)處方審核系統(tǒng)，對(duì)輸液過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控保障患者輸液安全，降低患者的用藥危險(xiǎn)，極大地提高了患者用藥安全性[8-10]。通過(guò)基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)與信息管理實(shí)踐活動(dòng)提高了臨床對(duì)信息系統(tǒng)的滿意度，促進(jìn)了全院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的提升[11]。醫(yī)院將繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)，將朝著臨床決策支持、智能質(zhì)控、智能就醫(yī)導(dǎo)航等智能化、大數(shù)據(jù)化、區(qū)域信息共享[12]等方向發(fā)展，將為保障患者安全、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度、提高醫(yī)院管理水平保駕護(hù)航。