陳玉蓓 林小珍 邱小雪 鄧水珠 董淑彬

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心和重點(diǎn)，護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量管理方法的有效程度[1]。醫(yī)院的傳統(tǒng)質(zhì)控是按病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、院感管理、護(hù)理文書等要素模塊進(jìn)行，缺乏對(duì)?？茖２∽o(hù)理質(zhì)量的專項(xiàng)監(jiān)控。近年來，護(hù)理的專科化發(fā)展已成為臨床實(shí)踐發(fā)展的策略和方向[2]，隨著一些國家新行標(biāo)和行業(yè)新規(guī)范的實(shí)施及護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，專科專病護(hù)理質(zhì)量顯得尤為重要。?？谱o(hù)理小組作為?？谱o(hù)理活動(dòng)的基本單位，保證及促進(jìn)了?？谱o(hù)理的規(guī)范發(fā)展[3]。專科護(hù)理的建設(shè)和發(fā)展在促進(jìn)護(hù)理?？苹?、提高護(hù)理質(zhì)量及改善患者健康結(jié)局等方面起著重要的作用[4-5]。我院護(hù)理部近年來逐步成立了一系列?？谱o(hù)理小組，包括靜脈治療、糖尿病、傷口造口、疼痛、急診急救、重癥監(jiān)護(hù)等10個(gè)?？谱o(hù)理小組，從2016年起依托各?？菩〗M開展?？苹顒?dòng)和?？茖?shí)踐，建立了以?？谱o(hù)理小組開展?？茖ｍ?xiàng)的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)和改進(jìn)工作模式，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開放床位1 358張，全院護(hù)士982人，設(shè)有31個(gè)護(hù)理單元。全院有10個(gè)?？谱o(hù)理小組，小組成員180余人。每個(gè)?？菩〗M有4～7名核心成員（組長1名、副組長1～2名），聯(lián)絡(luò)護(hù)士15人左右。從2016年7月—2018年12月依托?？菩〗M為主體開展專科專項(xiàng)質(zhì)控，包括靜脈治療、壓傷護(hù)理、疼痛護(hù)理、糖尿病護(hù)理、急救藥械管理等，并以?？菩〗M為單位開展質(zhì)量改進(jìn)工作。

1.2 方法

1.2.1 建立健全組織體系 每個(gè)專科小組有4～7名核心成員（組長1名、副組長1～2名），組長由科護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士長擔(dān)任，核心成員為?？谱o(hù)士，網(wǎng)絡(luò)成員由相關(guān)護(hù)理單元的護(hù)理骨干組成。組長負(fù)責(zé)牽頭制定?？谱o(hù)理小組各級(jí)成員的工作職責(zé)、工作計(jì)劃等，并定期組織開展?？苹顒?dòng)。

1.2.2 建立標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理部將醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合和優(yōu)化，?？菩〗M根據(jù)最新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、專科指南或指引，確定每個(gè)專科小組督導(dǎo)的質(zhì)控點(diǎn)和?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，制定各?？茖ｍ?xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和督導(dǎo)表，每項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)為百分制。

1.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 組織小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，除了對(duì)?？瀑|(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)外，還定期進(jìn)行?？葡嚓P(guān)理論的講解和實(shí)踐操作內(nèi)容的指導(dǎo)，促進(jìn)小組成員對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、專科指南或指引的理解和掌握。由聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)本科室護(hù)士再進(jìn)行培訓(xùn)，使各項(xiàng)規(guī)范能夠落地及更好的掌握和落實(shí)。

1.2.4 督導(dǎo)檢查 建立二級(jí)督導(dǎo)模式，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)成員的作用。?？菩〗M每季度應(yīng)用各專科質(zhì)量考核評(píng)價(jià)督查表對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行專項(xiàng)督查評(píng)價(jià)，由?？菩〗M的核心成員對(duì)全院進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)本科室的專項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行自查督導(dǎo)。為促進(jìn)同質(zhì)化管理，提高聯(lián)絡(luò)護(hù)士的督導(dǎo)水平，聯(lián)絡(luò)護(hù)士輪流參與核心成員的全院性督導(dǎo)，通過督導(dǎo)提高對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握、分析問題的導(dǎo)向，確定質(zhì)量改進(jìn)的方向。

1.2.5 持續(xù)改進(jìn) ?？菩〗M對(duì)督導(dǎo)存在問題在專科小組會(huì)議上進(jìn)行反饋，研討工作中存在問題及解決方案。各?？菩〗M對(duì)存在的全院性共性問題通過開展品管圈、PDCA等質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)進(jìn)行全院性質(zhì)量項(xiàng)目改進(jìn)，并定期匯報(bào)護(hù)理部。通過質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐形成新的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，總結(jié)完善護(hù)理操作流程和工作指引。每年護(hù)理部組織?？谱o(hù)理小組質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目成果匯報(bào)展示和成果推廣，促進(jìn)同質(zhì)化管理和?？谱o(hù)理質(zhì)量提升。

1.3 觀察指標(biāo)

?？菩〗M每季度應(yīng)用自行制訂的各?？瀑|(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（滿分為100分）對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行專項(xiàng)督查評(píng)價(jià)，比較實(shí)施前2015年1—12月及實(shí)施1年半后2018年1—12月?？瀑|(zhì)量檢查的平均成績；對(duì)實(shí)施前2015年及實(shí)施后2018年發(fā)生的護(hù)理不良事件質(zhì)量指標(biāo)如壓傷、跌倒、非計(jì)劃拔管和導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施?？菩〗M參與?？茖ｍ?xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理后

2016年7月—2018年12月，10個(gè)?？菩〗M開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目21項(xiàng)，制定或修改院內(nèi)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)22項(xiàng)，制定院內(nèi)護(hù)理流程流程和工作指引37項(xiàng)，制作各類?？茖ｍ?xiàng)宣教資料31種等。

2.2 實(shí)施前后專科專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較

分別對(duì)實(shí)施前（2015年）與實(shí)施后（2018年）全院?？茖ｍ?xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括靜療規(guī)范、壓傷護(hù)理、疼痛評(píng)估、急救護(hù)理、糖尿病護(hù)理質(zhì)量等，每個(gè)項(xiàng)目總分100分，評(píng)估結(jié)果詳見表1。

2.3 實(shí)施前后護(hù)理不良事件并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)施前（2015年）與實(shí)施后（2018年）院內(nèi)壓傷、跌倒、非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率，詳見表2。

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)理小組參與專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)使護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控更加全面和專業(yè)

醫(yī)院的傳統(tǒng)質(zhì)控是按病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、院感管理、護(hù)理文書等基礎(chǔ)質(zhì)量分塊進(jìn)行，缺乏對(duì)專科專病護(hù)理質(zhì)量的督查，隨著一些國家新行標(biāo)、行業(yè)新規(guī)范或?qū)？浦改系鹊念C布實(shí)施及護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，規(guī)范?？谱o(hù)理及提高?？谱o(hù)理質(zhì)量顯得尤為重要。有研究[6-7]表明，專項(xiàng)小組負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理的專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化，提高管理效能和護(hù)理質(zhì)量。通過組建專科護(hù)理小組對(duì)督導(dǎo)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理，明確了?？茖２≠|(zhì)控點(diǎn)，制定了?？茖２≠|(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并以小組為平臺(tái)，開展一系列質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及每季度的專項(xiàng)質(zhì)量督查，以檢查、督促、指導(dǎo)各項(xiàng)?？谱o(hù)理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)質(zhì)控項(xiàng)目的不足，使護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控更加全面和專業(yè)。

3.2 基于?？谱o(hù)理小組的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，促進(jìn)了?？谱o(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)范化和質(zhì)量改善

基于?？谱o(hù)理小組的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，促進(jìn)了專科護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)范化和質(zhì)量改善。?？谱o(hù)理小組模式為品管圈推行提供了組織保障[8]，通過?？菩〗M活動(dòng)實(shí)踐，開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目21項(xiàng)，如靜療?？谱o(hù)理小組開展了“降低外周靜脈留置針導(dǎo)管固定與維護(hù)不規(guī)范率”的品管圈活動(dòng)，傷口造口護(hù)理小組開展了“降低院內(nèi)壓傷發(fā)生率”“提高護(hù)士壓傷傷口評(píng)估的正確率”等質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，重癥護(hù)理專科小組開展了“降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率”與院感科聯(lián)合開展“除低導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率”等。通過質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，制定或修改護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)22項(xiàng)，制定護(hù)理流程和工作指引37項(xiàng)，制作各類?？茖ｍ?xiàng)宣教資料31種等，進(jìn)一步完善了護(hù)理質(zhì)量管理制度和護(hù)理流程等。并通過專項(xiàng)監(jiān)控促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。從表1可以看出，實(shí)施后的?？茖ｍ?xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分靜療規(guī)范質(zhì)量（96.08±1.31）分、壓傷護(hù)理質(zhì)量（95.75±1.29）分、疼痛評(píng)估質(zhì)量（94.92±1.24）分、急救護(hù)理質(zhì)量（97.83±1.34）分、糖尿病護(hù)理質(zhì)量（94.92±1.24）分均高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 以?？菩〗M為單位開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)使質(zhì)量改善更有針對(duì)性

表1 實(shí)施前后?？茖ｍ?xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較（分

表1 實(shí)施前后專科專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較（分

組別 靜療規(guī)范質(zhì)量 壓傷護(hù)理質(zhì)量 疼痛評(píng)估質(zhì)量 急救護(hù)理質(zhì)量 糖尿病護(hù)理質(zhì)量實(shí)施前 90．75±1．26 91．00±0．82 91．75±1．71 94．5±2．08 89．75±1．50實(shí)施后 96．08±1．31 95．75±1．29 94．92±1．24 97．83±1．34 94．92±1．24 t 值 7．105 6．841 4．051 3．780 6．883 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

以?？瀑|(zhì)量指標(biāo)為指導(dǎo)，以?？菩〗M為單位開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)使質(zhì)量改善更有針對(duì)性。各小組從?？铺攸c(diǎn)出發(fā)，開展各項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查，開展形式多樣的培訓(xùn)和交流，明確常見問題的護(hù)理方案，促進(jìn)了專科護(hù)理質(zhì)量提升[9]。有研究表明?？菩〗M建立能更好地控制和降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率[10]。通過定期對(duì)?？瀑|(zhì)量指標(biāo)開展監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析，借助國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，比對(duì)本院護(hù)理敏感指標(biāo)與國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的差距[11]，如發(fā)現(xiàn)本院壓瘡發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染率高于國內(nèi)平均水平，?？菩〗M開展了質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐，使?？瀑|(zhì)量指標(biāo)明顯改善，如院內(nèi)壓傷發(fā)生率0.032%、非計(jì)劃拔管發(fā)生率0.362‰及導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率0.640‰均低于實(shí)施前（表2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)從表2可以看出，跌倒的發(fā)生率雖有下降，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示?？菩〗M在預(yù)防跌倒方面應(yīng)該采取持續(xù)的、更有針對(duì)性的改進(jìn)措施以提高改進(jìn)效果，這也是老年專科護(hù)理小組下一階段的工作重點(diǎn)和改善主題。質(zhì)量指標(biāo)作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的工具，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理具有導(dǎo)向作用[12]，以?？瀑|(zhì)量指標(biāo)為導(dǎo)向開展質(zhì)量改善使質(zhì)量管理更有針對(duì)性。

3.4 ?？菩〗M活動(dòng)促進(jìn)了護(hù)士臨床護(hù)理能力提升

?？菩〗M成員作為?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督人員，專業(yè)強(qiáng)，熟練掌握本行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和要求。?？瀑|(zhì)量監(jiān)控使護(hù)士對(duì)?？浦R(shí)的應(yīng)用能力增強(qiáng)，專科護(hù)士作用得到發(fā)揮，同時(shí)實(shí)行二級(jí)質(zhì)控，更能充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)成員的作用，聯(lián)絡(luò)護(hù)士能夠在本科室護(hù)理質(zhì)量管理中發(fā)揮培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)、改進(jìn)的作用，促進(jìn)各項(xiàng)專科專項(xiàng)工作得到落實(shí)，護(hù)理質(zhì)量得到提升，聯(lián)絡(luò)護(hù)士的工作得到認(rèn)可。

基于?？谱o(hù)理小組的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，促進(jìn)了專科護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)范化和質(zhì)量改善，提升了護(hù)士專業(yè)能力。