陳麗霞 朱新青 陳 容 梁藝瓊

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，玉林市 537000，電子郵箱：740820389@qq.com)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，致死率高，及早、快速、完全地開通閉塞的冠狀動(dòng)脈是降低患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性STEMI患者的首選治療方案，但患者獲益有時(shí)間依賴性[1]。2015年我院胸痛中心通過國(guó)家認(rèn)證，經(jīng)過持續(xù)護(hù)理品質(zhì)管理，急性STEMI患者從入醫(yī)院院門到球囊開通血管(門-球)時(shí)間由2015年的平均104 min縮短至2017年的平均83.34 min，但急性STEMI患者門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率(90 min內(nèi))尚未達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)值(75.0%)。自2018年1月起，我院心血管內(nèi)科聯(lián)合多學(xué)科，對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理，提高了急性STEMI患者的門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率，使患者能及時(shí)、有效、安全地開通相關(guān)血管，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1～12月收治的402例急性STEMI患者作為改善前組，其中男性265例，女性137例，年齡28～83(54.00±4.53)歲,體重44.5～91.0 kg；合并高血壓251例，合并糖尿病32例；吸煙者173例。將2018年1～8月收治的364例急性STEMI患者作為改善后組，其中男性240例，女性124例，年齡29～85(56.00±3.85)歲，體重45.0～100.0 kg；合并高血壓215例，合并糖尿病30例；吸煙者157例。急性STEMI符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年修訂的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 明確目標(biāo)：根據(jù)2015年重新修訂的《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[3]要求，確立改善目標(biāo)為行PCI患者的門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率≥75%。

1.2.2 真因查找：成立護(hù)理質(zhì)量改善小組，由門急診、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(coronary care unit，CCU)及介入導(dǎo)管室護(hù)士組成。小組成員通過“頭腦風(fēng)暴”法，找出造成急性STEMI患者門-球時(shí)間延遲、門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率低的原因，將各種可能原因繪制成魚骨圖，從該圖中查出主要原因并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)。本研究明確了9個(gè)真因：(1)患者相關(guān)知識(shí)缺乏；(2)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不到位；(3)未提前進(jìn)行術(shù)前知情告知；(4)信息交流受限；(5)STEMI處理流程設(shè)計(jì)不合理；(6)導(dǎo)管室啟動(dòng)程序不夠優(yōu)化；(7)未制訂術(shù)前護(hù)理流程；(8)缺乏激勵(lì)機(jī)制；(9)胸痛中心綠色通道標(biāo)識(shí)不清。門-球時(shí)間延長(zhǎng)原因分析魚骨圖見圖1。

圖1 門-球時(shí)間延長(zhǎng)的原因分析

1.2.3 擬定對(duì)策：查出真因后，小組成員討論、分析提出改善對(duì)策。

1.2.3.1 搭建胸痛中心線上溝通平臺(tái)：充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，依托胸痛中心的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)護(hù)人員之間的溝通更便捷順暢[4]。(1)擴(kuò)大我院的網(wǎng)絡(luò)覆蓋率，并增加相關(guān)學(xué)科人員；與周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，當(dāng)周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有急性STEMI患者要轉(zhuǎn)診時(shí)，要求其在轉(zhuǎn)診前即上傳患者心電圖及其他生命體征參數(shù)；及時(shí)掌握患者的相關(guān)資料，做到“患者未到，信息先行”[5]，為導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備提供指導(dǎo)。(2)建立微信聯(lián)絡(luò)群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生可在群里上傳轉(zhuǎn)診患者的各種資料，我院醫(yī)生也可通過微信群指導(dǎo)基層醫(yī)生，使移動(dòng)醫(yī)療真正服務(wù)于患者[6]。搭建胸痛中心線上溝通平臺(tái)后，我市網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院由12家增加至16家，非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院覆蓋增加至56家；共建立6個(gè)微信群，增加相關(guān)學(xué)科人員約200人。

1.2.3.2 患者處理流程再造：(1)實(shí)施“預(yù)談話”模式。由門急診或120急救中心醫(yī)生提前進(jìn)行手術(shù)知情告知，院前護(hù)士進(jìn)行提前宣教，使患者及家屬在手術(shù)前有更多的考慮時(shí)間。(2)優(yōu)化導(dǎo)管室啟動(dòng)流程。由“原來(lái)患者家屬簽署手術(shù)同意書后，CCU值班醫(yī)師再通知導(dǎo)管室工作人員”改為“確診后，如患者其家屬有急診手術(shù)意向時(shí)，CCU值班醫(yī)師即刻通知導(dǎo)管室，導(dǎo)管室工作人員提前到達(dá)科室待命”。(3)優(yōu)化患者處理流程。首診醫(yī)生接診后，通過網(wǎng)絡(luò)上傳患者相關(guān)資料；CCU值班醫(yī)生確診后，門急診、120急救中心醫(yī)生對(duì)有手術(shù)意向的患者進(jìn)行預(yù)談話、預(yù)處置(口服沖擊量的抗凝、抗血小板藥物，建立靜脈通道等)，在患者到院前提前啟動(dòng)導(dǎo)管室，患者到院時(shí)導(dǎo)管室已完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，患者可直達(dá)導(dǎo)管室，再進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備及簽署知情同意書，縮短了中間環(huán)節(jié)的時(shí)間。(4)制訂術(shù)前護(hù)理流程。對(duì)直接進(jìn)入導(dǎo)管室行手術(shù)治療的患者、經(jīng)停CCU的患者制定急診PCI術(shù)前護(hù)理流程，配合導(dǎo)管室進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。將優(yōu)化后的患者處理流程、導(dǎo)管室啟動(dòng)流程納入標(biāo)準(zhǔn)化，使工作有章有依、有序進(jìn)行，責(zé)任明確，高效運(yùn)轉(zhuǎn)。改善前后的急性STEMI患者處理流程見圖2、圖3。

圖2 改善前流程圖 圖3 改善后流程圖

1.2.3.3 健康宣教：針對(duì)“患者知識(shí)缺乏”的問題，聯(lián)合多學(xué)科、多種形式地開展心血管疾病相關(guān)知識(shí)教育。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)病突然，致死率高，大多數(shù)患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)[7]。我們聯(lián)合多學(xué)科開展多種形式的心血管疾病相關(guān)知識(shí)教育，并深入社區(qū)進(jìn)行宣教活動(dòng)，建立心血管內(nèi)科微信公眾號(hào)，通過文字、圖片、視頻等形式進(jìn)行急性心肌梗死救治知識(shí)宣教，提高人群疾病知識(shí)。

1.2.3.4 培訓(xùn)：針對(duì)“醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏”問題，通過網(wǎng)絡(luò)課堂、線上教學(xué)、知識(shí)競(jìng)賽等多種方式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)，組織全員進(jìn)行技能操作考核，強(qiáng)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)急救能力。

1.2.3.5 激勵(lì)機(jī)制：為了表彰醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，對(duì)在縮短急性STEMI患者門-球時(shí)間做出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員、工作團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

1.2.3.6 規(guī)范胸痛中心綠色通道標(biāo)識(shí)：針對(duì)“胸痛中心標(biāo)識(shí)不清、缺失”的問題，按胸痛中心要求重新檢查，專人每月定期對(duì)各種標(biāo)識(shí)進(jìn)行查檢，記錄缺失或不完善的部分，并及時(shí)向醫(yī)院宣傳部反饋，及時(shí)整改補(bǔ)充完善，提高胸痛中心綠色通道標(biāo)識(shí)辨識(shí)度。

1.2.3.7 其他各單項(xiàng)計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)在擬定時(shí)間內(nèi)完成的工作進(jìn)行檢查，定期召開質(zhì)量安全會(huì)議，及時(shí)反饋檢查結(jié)果。對(duì)實(shí)施和核查過程中出現(xiàn)的問題組織分析討論，修訂實(shí)施對(duì)策；對(duì)未能按時(shí)整改的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，總結(jié)做得好的方面并列入標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 觀察指標(biāo) 患者門-球時(shí)間及其達(dá)標(biāo)率，患者入院至簽署手術(shù)同意書時(shí)間。門-球時(shí)間小于90 min為達(dá)標(biāo)，同一時(shí)期內(nèi)所有患者的門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率應(yīng)為75.0%。門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率=門-球時(shí)間在90 min內(nèi)的患者例數(shù)÷同一時(shí)期行急診PCI治療的患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改善后組患者的手術(shù)同意書簽署時(shí)間、門-球時(shí)間均短于改善前組(均P<0.05)，見表1。改善后組門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率為84.07%(306/364),高于改善前組的63.93%(257/402)(χ2=39.763，P<0.001)。

表1 兩組患者簽署手術(shù)同意書時(shí)間、門-球時(shí)間比較(x±s，min)

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)接受急診PCI治療的患者比例在逐年增加，但由于地域發(fā)展不同、醫(yī)療資源分配不均衡，仍有部分急性STEMI患者未能在發(fā)病后90 min內(nèi)開通相關(guān)堵塞血管。如何縮短患者從發(fā)病到獲得專業(yè)性治療的時(shí)間是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。護(hù)理是臨床治療中重要組成部分，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅能促進(jìn)患者恢復(fù)，還能避免患者恢復(fù)期間發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，有效提高疾病治療效果，如何提高、改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量是臨床護(hù)理管理的永恒主題[8]。

本研究結(jié)果顯示，開展持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理后，改善后組患者手術(shù)同意書簽署所需時(shí)間、門-球時(shí)間均短于改善前組，門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率高于改善前組(均P<0.05)。我院自2015年通過胸痛中心認(rèn)證后，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及云平臺(tái)，以護(hù)理質(zhì)量管理小組為基礎(chǔ)，建立了多學(xué)科協(xié)同救治體系，加強(qiáng)與周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)，主要措施有：首診護(hù)理人員通過強(qiáng)大的平臺(tái)將各種有用的信息傳送給?？漆t(yī)生進(jìn)一步診斷，形成了院前、院內(nèi)無(wú)縫銜接；通過開展規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)，可快速、有效識(shí)別急性STEMI患者；院前即與患者及家屬進(jìn)行手術(shù)溝通，可縮短手術(shù)等待時(shí)間；組織多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)開展多種形式的宣教，利用手冊(cè)、圖片、微視頻等宣傳資料，向群眾普及胸痛知識(shí)；護(hù)理質(zhì)量管理小組在修訂、優(yōu)化急性STEMI患者處理流程過程中，不斷驗(yàn)證其準(zhǔn)確性并對(duì)存在問題進(jìn)行改進(jìn)，通過持續(xù)質(zhì)量管理，制訂了一整套行之有效的流程，提升了工作效率，有效縮短了門-球時(shí)間，提升了門-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率，使急性STEMI患者得到更及時(shí)救治，從而減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)滿意度。