劉慶瑋　姜紅菊

【摘 要】 慢性心力衰竭實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病理因素為痰濁、水飲、瘀血（表實(shí)），而病機(jī)為陽(yáng)氣虛衰（本虛），尤以心腎二臟陽(yáng)虛最為主要。治療上除活血利水化痰治其標(biāo)，還應(yīng)使用益氣溫陽(yáng)的藥物扶助人體陽(yáng)氣，消除陰翳，其中當(dāng)以溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)最為關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭;溫補(bǔ)心腎;益火之源;溫陽(yáng)法

【中圖分類(lèi)號(hào)】P256.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）14-0077-03

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由各種因素引起的心臟損傷，導(dǎo)致收縮和舒張功能受損，可伴有肺、體循環(huán)瘀血，主要表現(xiàn)為為勞累性呼吸困難、水腫和體力活動(dòng)受限的常見(jiàn)綜合征[1]。中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有明確命名，但卻有心衰相關(guān)的癥狀和體征的記載，《內(nèi)經(jīng)》云：“夫不得臥， 臥則喘”。后世將其歸為“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。西醫(yī)以抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活來(lái)改善預(yù)后，中醫(yī)治療以其多靶點(diǎn)、注重整體調(diào)理、低副作用的優(yōu)點(diǎn)而愈發(fā)被臨床所接受，中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)多為心陽(yáng)虛衰為主的臟腑陽(yáng)氣虛衰而致，治療以溫陽(yáng)益氣為其核心療法[2-3]。姜紅菊教授臨證多年認(rèn)為CHF雖癥狀多樣但病機(jī)相同，且符合一個(gè)獨(dú)立的病，故以中醫(yī)名之為“心衰病”更為合適。心腎陽(yáng)虛為病機(jī)關(guān)鍵，“益火之源”可作為治療思路。

1 “益火之源”的內(nèi)涵和心腎之陽(yáng)的關(guān)系

“益火之源，以消陰翳”后人簡(jiǎn)稱(chēng)為益火消陰，屬于中醫(yī)八大治法之補(bǔ)法，這是唐代王冰對(duì)《素問(wèn) 至真要大論》的注解。何為“火之源”，歷代醫(yī)家提出多種看法。洪緝庵認(rèn)為此火之源頭指命門(mén)之火，《虛損啟微·卷八》以崔氏八味丸治命門(mén)火衰，云“王太仆先生云‘益火之源，以消陰翳，此即謂也”?！侗静菥V目》曰：“命門(mén)為相火之元（源）”，相火乃腎火，受君火即心火統(tǒng)攝，心陽(yáng)根于命門(mén)之火（真陽(yáng)）[4]。遲華基教授認(rèn)為“益火之源”治療的非有余的寒實(shí)證，而是腎陽(yáng)不足的虛寒， 治療應(yīng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎[5]。無(wú)論是補(bǔ)命門(mén)之火，還是溫心腎之陽(yáng)，用藥方面都無(wú)大異，均“以溫藥和之”，藥多入少陰經(jīng)[6]。

《血證論》曰：心為火臟，燭照萬(wàn)物。維持這團(tuán)心火旺盛對(duì)于發(fā)揮心乃至五臟的功能至關(guān)重要。心主血脈。主血包括生血和行血，兩環(huán)節(jié)均依賴(lài)心陽(yáng)的作用。從生血的角度，水谷精微必須奉心火（心陽(yáng)）才能化赤而為血。從行血方面，心陽(yáng)鼓舞心搏，心陰抑制心搏，二者協(xié)同共使血在脈管運(yùn)行，遍養(yǎng)全身。心主脈，脈管的松弛與收縮受心陽(yáng)心陰的調(diào)控，血脈張弛有度，血壓才可升降有節(jié)，保持平穩(wěn)。吳佩衡在《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》中提到：“少陰君火位居于上，而源于坎中之陽(yáng)。”意思是腎藏元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)可協(xié)調(diào)、資助心陽(yáng)發(fā)揮作用[7]。君相安位，相火在下，潛藏蟄伏，默默發(fā)揮溫養(yǎng)君火的作用，但是卻不能比君火旺盛，以免喧賓奪主，此即所謂“少火生氣”。姜紅菊教授將心腎之火的關(guān)系形容成火焰的外焰和焰心，外焰（心火）在上，燃燒充分而旺，焰心（腎）在下，溫度雖低卻必不可少，這與《醫(yī)貫》“五臟之真，惟腎惟根”不謀而合。

此外，《景岳全書(shū)》：“五臟之傷，窮必及腎”。心衰是所有心病的最終結(jié)果，究累及腎，二者傷多同傷，治宜同治。

2 從心腎陽(yáng)衰論CHF的病機(jī)

慢性心衰的病機(jī)分型，徐京育[8]提出心衰辨證分為3期，初期常為心氣虛，中期以心脾陽(yáng)虛為主，后期則主要為心腎陽(yáng)衰。吳偉[9]創(chuàng)造性將心衰病機(jī)簡(jiǎn)化為氣陰虛血瘀水停、氣陽(yáng)虛血瘀水停二類(lèi)，而心陽(yáng)虛為病理關(guān)鍵。鄧鐵濤等[10]多位國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為心陽(yáng)氣虛衰是整個(gè)心衰進(jìn)程的重要推動(dòng)因素，亦是心衰的根本原因。冼紹祥、歐明[11]通過(guò)生化檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)慢性心衰腎陽(yáng)虛病人血中血管緊張素、BNP、腫瘤壞死因子α、白介素等細(xì)胞因子較非腎陽(yáng)虛者高，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度驗(yàn)證了慢性心衰極期多為腎陽(yáng)虛衰證型。

心陽(yáng)能夠激發(fā)心臟的搏動(dòng)，心陰能夠抑制心臟的搏動(dòng)，心衰患者心臟的搏動(dòng)減弱，即舒張收縮功能減退，全身臟腑得不到充足的血來(lái)濡養(yǎng)。從病理生理上來(lái)看心衰必屬心陽(yáng)虛衰無(wú)疑。心衰患者后期往往血壓偏低，一方面因?yàn)樾牟α繙p弱，另一方面也由于脈管收縮力度（心陽(yáng)）減弱，舒張（心陰）相對(duì)增強(qiáng)。心陽(yáng)氣虛衰，血行滯緩，形成瘀血，瘀久則血不利化為水。泛溢肌膚，則水腫按之凹陷不起，《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”;腎陽(yáng)衰微，膀胱失于氣化，水留于體內(nèi)，則小便短少;水氣凌心，則見(jiàn)心悸;飲停射肺，則喘咳憋悶，飲為陰邪，夜間陽(yáng)氣更弱，喘咳更甚?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》：“此水腫之病， 所以多屬陽(yáng)虛也， 所以下為腫滿(mǎn)， 上為喘急， 標(biāo)本俱病， 危斯亟矣?！毙哪I之陽(yáng)俱虛則百骸失溫失養(yǎng)，出現(xiàn)形寒畏冷、短氣乏力?？梢?jiàn)心腎陽(yáng)衰的表現(xiàn)與心衰基本相符合，如心悸、憋悶氣喘、面肢浮腫、困倦疲乏、肢冷形寒。舌淡胖絡(luò)紫暗、脈細(xì)澀或遲弱，均提示陽(yáng)氣虛衰、瘀阻飲停之象。

心腎陽(yáng)虛既產(chǎn)生了瘀血、又進(jìn)一步水飲這些病理產(chǎn)物，后者又成致病因素，反過(guò)來(lái)傷及陽(yáng)氣推進(jìn)病情發(fā)展，形成了本虛標(biāo)實(shí)的病變本質(zhì)。

3 “益火之源”在CHF中的應(yīng)用

五臟的生理特點(diǎn)注定了病多虛證，《小兒藥證直決》曰：“腎主虛，無(wú)實(shí)也?！倍缟醒a(bǔ)虛的劉鴻恩教授甚至提出“五臟皆無(wú)實(shí)”的論斷[12]?！耙婊鹬础笨勺鳛橹委熢瓌t貫穿始末，心腎二臟陽(yáng)氣得充，溫煦和氣化功能得以恢復(fù)，陰寒則散，痰飲則消，瘀血?jiǎng)t化。

桂枝甘草湯——心陽(yáng)虛之祖方。出自《傷寒論》，為仲景治心陽(yáng)虛衰方劑之基礎(chǔ)。主治發(fā)汗過(guò)多導(dǎo)致的“叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。組方只此桂枝、甘草兩味藥，桂枝倍于炙甘草為君，辛甘合用，助陽(yáng)化氣，以糾正隨汗而亡之陽(yáng)。本方藥精效專(zhuān)，溫心陽(yáng)、止悸動(dòng)，用于心陽(yáng)虛衰未累及他臟者，心衰早期“干暖型”最為適宜。

苓桂術(shù)甘湯與真武湯兩方亦為仲景溫陽(yáng)利水常用方，其適用范圍廣且療效顯著被后世廣泛沿用。前方用于中陽(yáng)不足，陽(yáng)虛水停之證，重在補(bǔ)中（脾）陽(yáng)，從藥物組成來(lái)看，是在前方溫心陽(yáng)的基礎(chǔ)上，加上茯苓、白術(shù)健脾利水，可用于心衰水腫開(kāi)始出現(xiàn)，陽(yáng)虛亦不重的時(shí)期。真武湯則用于陽(yáng)虛水泛之證，腎陽(yáng)虛與水濕皆重于前兩者，其人出現(xiàn)頭眩、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利……此時(shí)需峻藥以溫其陽(yáng)，故采用大辛大熱的熟附子，補(bǔ)一身之陽(yáng)，化氣以行水，生姜增強(qiáng)附子之溫?zé)幔帜芘c茯苓、白術(shù)共同溫中利水。白芍，《本經(jīng)》言能利小便，在此方又能制約附子之熱。本方更適合于心衰腎陽(yáng)虛衰明顯、且水腫嚴(yán)重的“濕冷型”時(shí)期[13]。

縱觀仲景三張方劑，從心陽(yáng)虛到心脾腎陽(yáng)俱虛，溫陽(yáng)為核心治則，這也與前文論述的病機(jī)相一致。除此之外，后世醫(yī)家充分發(fā)揮，使用四逆湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、參附湯、右歸飲及李老自擬破格救逆湯等溫陽(yáng)劑，均收到良好療效[14-15]。王娥等[16]通過(guò)臨床觀察，參附湯合右歸飲試用于辨證分型為心腎陽(yáng)虛的慢性心衰，結(jié)果顯示治療后LVEF、SV明顯升高，BNP顯著降低，癥狀改善明顯。前述方劑，藥材選用上出現(xiàn)最多的分別是附子、干姜、肉桂、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等味辛咸入心腎經(jīng)之品。在臨證中當(dāng)根據(jù)兼證的側(cè)重，分別應(yīng)對(duì)，偏于氣虛者配伍補(bǔ)氣藥，如黃芪、黨參、人參、炙甘草、黃精等;偏于血瘀者配伍活血化瘀藥，如益母草、紅花、地龍、赤芍、丹參等;偏于飲停者，配伍葶藶子、茯苓、防己、車(chē)前子等。隨證加減，靈活應(yīng)用。

4 CHF使用溫陽(yáng)藥時(shí)要注意的方面

姜教授常強(qiáng)調(diào)補(bǔ)火助陽(yáng)藥為一把雙刃劍，使用要注意以下幾點(diǎn)：①臨床不宜純用一派溫里藥、補(bǔ)陽(yáng)藥，防化燥傷陰;且孤陽(yáng)不生，可稍佐滋陰之品，來(lái)達(dá)到“陰中求陽(yáng)”的目的。②附子的毒性：《中藥學(xué)》明言附子有大毒，但“大毒”乃“大功”，臨床用至30g以上不鮮[17]，且只要?jiǎng)┝亢图逯蟮卯?dāng)，切中病機(jī)即可，無(wú)須擔(dān)憂(yōu)，但宜從少量起始，否則恐適得其反——姜教授形象的比喻成“在將熄的炭火上增添大量燃料，易滅而難燃?！雹圩⒁怅庩?yáng)寒熱的真假：有些患者到了心衰后期病情表現(xiàn)復(fù)雜，出現(xiàn)寒熱真假陰陽(yáng)錯(cuò)雜，真熱假寒或陽(yáng)盛格陰切不可輕易投以溫補(bǔ)，當(dāng)詳審其脈證，看到病變本質(zhì)，對(duì)證下藥。

5 病案舉例

陳某某，男，54歲，先天性卵圓孔未閉，自30歲開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后憋悶、氣喘癥狀，且逐年加重，2010年我院確診為先天性心臟病、充血性心力衰竭。近8年來(lái)開(kāi)始頻繁入院治療，且住院天數(shù)逐漸延長(zhǎng)、間隔逐漸縮短。2018年10月再次因嚴(yán)重憋喘入住我科治療，患者行心臟超聲LVEF0.26，NT-pro BNP 8654pg/mL，給予利尿劑、西地蘭效不佳，加用ANNI癥狀控制尚可，遂出院。堅(jiān)持口服“金三角”，不到半月再次急性加重入院。患者已進(jìn)入心衰終末期，西藥已加至最大量?；颊叽锩?，面色晦暗、四肢發(fā)冷下肢水腫、爪甲及口唇青紫，尿少不欲飲，舌淡苔白，口中唾多有沫，脈微細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為喘證陽(yáng)虛水泛證，予保元湯合真武湯加葶藶子，方藥如下：人參20g，黃芪20g，肉桂8g，熟附子10g，白術(shù)12g，茯苓、葶藶子各15g，炙甘草5g，生姜3片。水煎服，早晚趁熱服用5天后，水腫減輕，活動(dòng)耐量即明顯增加，室內(nèi)活動(dòng)少有憋喘，12天后復(fù)查NT-pro BNP：2891pg/mL，好轉(zhuǎn)出院，出院帶中藥并隨訪(fǎng)。

二診：服上方2周，患者運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加，面色轉(zhuǎn)紅，無(wú)憋喘，下肢水腫基本消退，能夠正常出門(mén)活動(dòng)，唯獨(dú)多眠易困，舌胖苔薄，脈濡。繼服上方去葶藶子加黃精30g，附子增至15g。后續(xù)隨訪(fǎng)未再發(fā)作。

按：慢性心衰尤其是出現(xiàn)利尿劑抵抗后，就有明顯的心腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，無(wú)力助血與氣化，表現(xiàn)出“濕冷”分型，此時(shí)給予重劑桂、附之品，才能祛陰翳、化水濕;邪去多伴有正損，后期減其通利滲透之品，佐益氣之黃精促病復(fù)瘥。慢性心衰，辨證關(guān)注心腎，以“益火之源”為中心配合分階段論治，多有收獲。

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（收稿日期：2019-05-08 編輯：楊希）