周濤　韓榮榮　陳宇峰

【摘要】 目的：探究早期連續(xù)性床旁血濾對(duì)膿毒性休克合并急性腎損傷療效及血清內(nèi)毒素水平的影響。方法：回顧性研究2013年7月-2018年12月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治膿毒性休克合并急性腎損傷86例患者，按照治療方式的不同分為觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=41），兩組同時(shí)接受常規(guī)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上予以早期（4 h內(nèi)）連續(xù)性床旁血濾治療，測(cè)定兩組治療前及治療后第1、3天血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、氧合指數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原及內(nèi)毒素水平，同時(shí)觀察兩組出院并隨訪28 d病死率。結(jié)果：兩組治療3 d后的血肌酐、尿素氮、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平均下降，且觀察組較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組氧合指數(shù)較對(duì)照組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組病死率（20.0%）較對(duì)照組（41.5%）明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組內(nèi)毒素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：早期連續(xù)性床旁血濾治療可減輕膿毒性休克合并急性腎損傷患者炎癥反應(yīng)，有效改善治療效果，能明顯降低病死率。但在降低內(nèi)毒素方面未表現(xiàn)出明顯差異。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性床旁血濾; 膿毒性休克; 急性腎損傷; 內(nèi)毒素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）23-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of early continuous bedside hemofiltration in patients with septic shock and acute kidney injury and its effect on serum endotoxin level.Method：A retrospective study was conducted on 86 cases of patients with septic shock combined with acute kidney injury admitted to the department of Critical Care，Affiliated Hospital of Weifang Medical University from July 2013 to December 2018.The patients were divided into the observation group（n=45） and the control group（n=41） according to different treatment methods.Both groups received conventional treatment at the same time.The observation group based on its to early（4 hours） continuous bedside hemofiltration treatment，and the levels of serum creatinine（Scr），blood urea nitrogen（BUN），oxygenation index，hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP），procalcitonin（PCT） and endotoxin were measured before treatment and 1，3 days after treatment，and changes in mortality at discharge or 28 days in both groups were observed.Result：After 3 days of treatment，the levels of serum creatinine，urea nitrogen，hypersensitive c-reactive protein and PCT in both groups were decreased，and the observation group were significantly lower than the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The oxygenation index in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of the observation group（20.0%） was significantly lower than that of the control group（41.5%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in endotoxin levels between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Early bedside continuous renal replacement therapy can reduce the inflammatory response in patients with septic shock and acute kidney injury，effectively improve the treatment effect，and significantly reduce the mortality.However，there is no significant difference in reducing endotoxin.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy; Septic shock; Acute kidney injury; Endotoxin

First-authors address：Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261000，China

感染和膿毒癥是目前重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題，尤其是由革蘭陰性菌引起的絕大多數(shù)感染，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒性休克導(dǎo)致急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般患者的發(fā)病率在1%～5%，但I(xiàn)CU患者可達(dá)30%～50%，對(duì)患者生命安全造成巨大威脅[1-2]。盡管其發(fā)病率和病死率均較高，但AKI是可逆性損傷，通過(guò)早期干預(yù)能夠有效延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后[3]。近幾年，連續(xù)性床旁血濾治療已經(jīng)逐漸運(yùn)用到膿毒性休克的搶救治療中，本文通過(guò)對(duì)膿毒性休克合并急性腎損傷患者給予早期連續(xù)性床旁血濾治療進(jìn)行分析，探討其對(duì)患者病情療效改善及內(nèi)毒素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月-2018年12月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治膿毒性休克合并急性腎損傷86例患者，診斷均符合膿毒癥及膿毒性休克、急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷符合SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]，如經(jīng)補(bǔ)液治療后仍表現(xiàn)持續(xù)低血壓、血流灌注障礙，低血壓可被血管活性藥物糾正，但血流灌注障礙仍持續(xù)存在，則診斷為膿毒性休克，同時(shí)根據(jù)2012版KDIGO-AKI診療指南明確AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腎功能不全、合并尿毒癥或既往有規(guī)律透析、行腎臟替代治療;（2）年齡≤18歲;（3）ICU總?cè)胱r(shí)間≤24 h;（4）合并嚴(yán)重血液病、代謝性疾病、惡性腫瘤者;（5）中斷血濾治療或臨床資料不完整者。膿毒性休克發(fā)病原因：嚴(yán)重細(xì)菌性肺部感染34例，嚴(yán)重腹膜炎17例，急性消化道穿孔10例，急性化膿性膽道感染8例，泌尿系統(tǒng)感染7例，復(fù)合外傷或皮膚組織感染7例，重癥胰腺炎3例。根據(jù)治療方法分為兩組，觀察組45例中男23例，女22例，平均年齡（49.35±10.70）歲;對(duì)照組41例中男22例，女19例，年齡（51.27±9.32）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予抗感染、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等常規(guī)治療，觀察組在明確AKI診斷后均于早期（4 h內(nèi)）給予連續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療，模式選擇連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（CVVH）。采用費(fèi)森尤斯multiFiltrate血濾機(jī)，Ultraflux AV600S空心纖維血液透析濾過(guò)器，選擇股靜脈或鎖骨下靜脈置管，放置雙腔導(dǎo)管建立血流通路，置換液由3 000 ml氯化鈉注射液（0.9%）、820 ml滅菌注射用水、170 ml葡萄糖注射液（5%）、3.2 ml硫酸鎂（25%）、12.8 ml氯化鈣（5%）組成，碳酸氫鈉（5%）以80 ml/h泵入，將血液流速保持在100～220 ml/min。無(wú)出血傾向患者行普通肝素抗凝治療，初始劑量：4 mg/kg，之后每小時(shí)追加 3～10 mg，使凝血酶原時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)約1.5倍。有出血傾向患者可用枸櫞酸鈉抗凝。CVVH治療時(shí)間為24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估 記錄治療前及治療后1、3 d患者血肌酐、尿素氮、氧合指數(shù)等指標(biāo)，繼續(xù)觀察患者至出院，并隨訪28 d病死率。

1.3.2 血清感染指標(biāo) 記錄兩組患者的超效C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）及內(nèi)毒素的水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間治療前后的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);分類(lèi)變量資料以率表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肌酐、尿素氮及氧合指數(shù)比較

觀察組肌酐、尿素氮較對(duì)照組下降出現(xiàn)較早，且3 d后下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者氧合指數(shù)均升高，觀察組治療后1 d與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后感染指標(biāo)及內(nèi)毒素比較

兩組治療前PCT、hs-CPR及內(nèi)毒素均較正常值明顯升高，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后PCT、hs-CPR及內(nèi)毒素指標(biāo)均下降，治療3 d后明顯低于治療前（P<0.05），觀察組治療3 d后PCT、hs-CPR下降較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），然而，兩組內(nèi)毒素指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組病死率比較

觀察組病死率20.0%（9/45），較對(duì)照組的41.5%（17/41）明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.686，P=0.030）。

3 討論

膿毒癥是ICU經(jīng)常遇到急危重癥，若得不到及時(shí)有效治療，可進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是導(dǎo)致急危重癥患者死亡的主要原因之一[6]。膿毒性休克發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生許多內(nèi)源性炎癥介質(zhì)產(chǎn)物，而腎臟由于豐富的血流量和濾過(guò)功能而接觸極多的致病源與炎性介質(zhì)而導(dǎo)致AKI發(fā)生。研究表明，膿毒癥并發(fā)AKI預(yù)示著更高的病死率[7]。所以，尋求針對(duì)膿毒性休克病理特點(diǎn)及病因治療的有效措施成為臨床研究重點(diǎn)。

連續(xù)性床旁血濾治療采用對(duì)流原理，利用生物半透膜將血液進(jìn)行過(guò)濾，通過(guò)清除炎癥介質(zhì)來(lái)抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)[8]，并起到控制液體平衡、降低毒素、調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡等穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的治療效果。膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因連續(xù)性床旁血濾治療時(shí)間長(zhǎng)、單位時(shí)間治療劑量小，具有良好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，特別適用于膿毒性休克患者的搶救治療，在清除炎性介質(zhì)及改善氧合狀態(tài)方面，具有顯著的臨床效果[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血肌酐、尿素氮較對(duì)照組下降速度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)hs-CRP、PCT炎性指標(biāo)降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示連續(xù)性床旁血濾可快速清除膿毒性休克合并急性腎損傷患者毒素、炎性因子并控制液體平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使休克得以迅速糾正，恢復(fù)腎臟功能，從而改善患者病情預(yù)后。

目前認(rèn)為連續(xù)性床旁血濾治療是治療膿毒性休克的重要手段，原理主要是清除炎癥介質(zhì)[10]，同時(shí)，能有效控制液體平衡改善氧合功能[11]，并且提高治療的成功率[12]。在本研究中，觀察組病死率較對(duì)照組低，也能體現(xiàn)這一點(diǎn)。然而，本研究過(guò)程中，連續(xù)性床旁血濾未表現(xiàn)出能降低內(nèi)毒素的效果，考慮內(nèi)毒素分子量較大，不易透過(guò)濾過(guò)膜而被清除。

綜上所述，針對(duì)膿毒性休克合并急性腎損傷患者而言，對(duì)其行連續(xù)性床旁血濾治療是一種有效的方式，可改善病情預(yù)后，在臨床中的應(yīng)用意義重大。另外，本研究的不足之處在于研究樣本量小，在下一步的研究中擬聯(lián)合多中心進(jìn)行試驗(yàn)研究，并且優(yōu)化研究方案，以使研究結(jié)果有更科學(xué)的價(jià)值。

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（收稿日期：2019-07-08） （本文編輯：何玉勤）