張銀昌，林家婷

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.關(guān)節(jié)骨科；2.口腔科,安徽 蕪湖 241001)

骨外科學(xué)是一門(mén)理論及實(shí)踐性都非常強(qiáng)的學(xué)科，伴隨著骨科手術(shù)技術(shù)和材料日新月異，如何讓骨科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師得到規(guī)范化培訓(xùn)及獲取前沿的臨床知識(shí)，這要求我們?cè)诮虒W(xué)模式上不斷創(chuàng)新，要求學(xué)員根據(jù)臨床遇到的問(wèn)題查閱文獻(xiàn)、尋找答案。在既往的臨床教學(xué)中，基于案例為核心(case-based learning，CBL)的教學(xué)方法被廣泛應(yīng)用[1]，它是在案例分析和討論的基礎(chǔ)上，進(jìn)行知識(shí)和技能學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，可同時(shí)提升學(xué)生的推理能力及解決問(wèn)題的能力[2]。丁則昱等[3]研究認(rèn)為英文摘要報(bào)告教學(xué)法可以在有限的時(shí)間內(nèi)提高研究生在臨床工作中閱讀文獻(xiàn)及應(yīng)用文獻(xiàn)的能力。因此，我們?cè)诮虒W(xué)中要求學(xué)員圍繞案例進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)告及討論。規(guī)培學(xué)員通過(guò)這種方式的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床問(wèn)題有了更為深刻的了解，同時(shí)也掌握了研究問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。鑒于此，在我院骨科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員臨床教學(xué)中采用CBL教學(xué)法結(jié)合文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)，取得了明顯的成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2016年12月～2018年12月在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)3個(gè)月的40名學(xué)員隨機(jī)分為CBL教學(xué)組和CBL教學(xué)法+中英文文獻(xiàn)匯報(bào)(literature report,LR) 聯(lián)合教學(xué)組進(jìn)行教學(xué)，每組 20 人。

1.2 教學(xué)選材 選取骨科病房病例，提出相關(guān)臨床問(wèn)題，作為教學(xué)題材。

1.3 教學(xué)方法 在帶教老師的組織和指導(dǎo)下，每周1次講座，圍繞一個(gè)案例，提前1周布置任務(wù)，要求CBL+LR組學(xué)員查閱中英文文獻(xiàn)并匯報(bào)，每人匯報(bào)時(shí)間20 min，總結(jié)提問(wèn)10 min。文獻(xiàn)匯報(bào)形式為PPT，內(nèi)容主要包括研究背景、研究方法、技術(shù)路線、結(jié)果、討論。CBL組學(xué)員不做文獻(xiàn)查閱及PPT匯報(bào)要求。舉例說(shuō)明：CBL+LR 組進(jìn)行教學(xué)，即 3～4名學(xué)生為一組，分配給他們一例典型的腰椎間盤(pán)突出癥患者，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行詢問(wèn)病史、查體，要求學(xué)員查閱書(shū)籍及中英文文獻(xiàn)，自主討論提出下一步需要的輔助檢查，擬定初步治療方案。然后由帶教老師對(duì)學(xué)員的工作進(jìn)行總結(jié)，指出學(xué)員在詢問(wèn)病史、查體、輔助檢查及治療方案中的不足，提出目前診斷治療中存在的問(wèn)題，并由學(xué)員利用業(yè)余時(shí)間查閱中英文文獻(xiàn)，掌握最新治療進(jìn)展，主動(dòng)解決這些問(wèn)題。待患者手術(shù)時(shí)學(xué)員參觀手術(shù)全過(guò)程，加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)制作病例PPT，總結(jié)病例特點(diǎn)與收獲不足。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 所有學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)考核分兩部分，筆試部分：第一部分為選擇題，共 10 題，每題 5 分，第二部分為病例分析題及對(duì)臨床前沿知識(shí)、治療進(jìn)展的掌握情況，共 50 分，兩部分共 100分。面試部分：采用PPT匯報(bào)總結(jié)的方式，每人自選一個(gè)典型病例，制作PPT并匯報(bào)，評(píng)估包括查閱分析文獻(xiàn)能力、制作PPT能力、知識(shí)拓展能力、臨床思維能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，每個(gè)項(xiàng)目0～20計(jì)分，0分代表能力非常差，20分代表能力非常強(qiáng)，分?jǐn)?shù)越高表示能力越強(qiáng)。評(píng)價(jià)細(xì)則見(jiàn)表1。

表1 面試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值/分查閱分析文獻(xiàn)能力內(nèi)容的完整性,文字表達(dá)準(zhǔn)確性20制作PPT能力內(nèi)容豐富,排版合理,制作精美程度20知識(shí)拓展能力對(duì)文獻(xiàn)背景及前沿知識(shí)的了解20臨床思維能力會(huì)用理論指導(dǎo)臨床20語(yǔ)言表達(dá)能力語(yǔ)言連貫,條理清晰20

2 結(jié)果

2.1 筆試評(píng)分結(jié)果 兩組學(xué)員選擇題部分得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CBL+LR教學(xué)組學(xué)員在病例分析題部分及總得分上均高于CBL教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特別是病例分析題部分對(duì)前沿知識(shí)掌握方面，兩組學(xué)員間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組筆試考試情況 分

選擇題病例分析題總分CBL教學(xué)組 39.0±6.833.1 ±5.7 72.1±7.2CBL+LR教學(xué)組42.8 ±6.039.9 ±4.282.6 ±7.6t1.8554.3154.492P0.0720.0000.000

2.2 面試評(píng)分結(jié)果 CBL+LR教學(xué)組學(xué)員在查閱分析文獻(xiàn)能力、制作PPT能力、知識(shí)拓展能力、臨床思維能力和語(yǔ)言表達(dá)能力上均優(yōu)于CBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組面試考試情況 分

項(xiàng)目CBL+LR教學(xué)組CBL教學(xué)組tP查閱分析文獻(xiàn)能力16.7±1.810.3±1.611.8790.000制作PPT能力16.7±1.610.0±1.912.1120.000知識(shí)拓展能力16.6±2.011.9±2.07.4930.000臨床思維能力16.7±1.815.0±2.12.7790.008語(yǔ)言表達(dá)能力17.3±1.412.5±1.510.5470.000

3 討論

目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已全面實(shí)施，骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的重要一部分，其培訓(xùn)質(zhì)量直接影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體質(zhì)量，因此，如何提高骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，是臨床教學(xué)中一直需要思考的問(wèn)題。接受培訓(xùn)的學(xué)員多是剛剛畢業(yè)的本科生和碩士研究生，每天面臨大量瑣碎的臨床工作，靜不下心來(lái)查閱相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)，理論水平?jīng)]有明顯的提升。研究顯示研究生的文獻(xiàn)閱讀量不夠，閱讀效率低下，獲取信息量不足，歸納總結(jié)能力不夠，缺乏閱讀的主動(dòng)性及積極性[4-5]。我們發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員在臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中也有類(lèi)似的情況：知識(shí)面狹窄，視野不夠開(kāi)闊，遇到問(wèn)題缺乏主動(dòng)性，幻燈片制作不規(guī)范，演講能力欠缺。因此，如何提高他們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，如何教其針對(duì)臨床問(wèn)題查閱文獻(xiàn)獲得最前沿的臨床知識(shí)及治療進(jìn)展，是急需解決的問(wèn)題。

近年來(lái)提出的 CBL 教學(xué)法更加適用于臨床教學(xué)，它給學(xué)生呈現(xiàn)一個(gè)具體真實(shí)的臨床病例，讓學(xué)生去詢問(wèn)病史、查體、結(jié)合輔助檢查等，讓學(xué)生親自去體驗(yàn)，去學(xué)習(xí)，為了更進(jìn)一步培養(yǎng)臨床思維，學(xué)員可以通過(guò)對(duì)問(wèn)題主動(dòng)分析、主動(dòng)思考，針對(duì)臨床問(wèn)題查閱資料，采用分組討論方式進(jìn)行研究，最后達(dá)到解決問(wèn)題的目的[7-8]。馮利杰等[9]探索研究生文獻(xiàn)閱讀教學(xué)模式認(rèn)為通過(guò)文獻(xiàn)閱讀并以幻燈片匯報(bào)的形式展示出來(lái)，解析自己對(duì)所讀文獻(xiàn)的理解，并回答老師同學(xué)的提問(wèn)，這對(duì)學(xué)員掌握文獻(xiàn)的熟悉程度、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的提煉、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)以及語(yǔ)言表達(dá)能力等都有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示將英文文獻(xiàn)閱讀并匯報(bào)結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中，與CBL組比較，兩組在筆試部分選擇題得分沒(méi)有顯著差別，因?yàn)檫x擇題部分主要考察對(duì)常見(jiàn)病基本知識(shí)的掌握情況，兩組學(xué)員基本功是差不多的；在病例分析題部分，對(duì)疾病治療的最新進(jìn)展和前沿知識(shí)掌握情況，CBL+LR聯(lián)合教學(xué)組得分高于CBL教學(xué)組學(xué)員，結(jié)果表明，通過(guò)查找閱讀文獻(xiàn)有利于開(kāi)闊視野，擴(kuò)大學(xué)員的知識(shí)面。本研究顯示在查閱分析文獻(xiàn)能力、制作PPT能力、知識(shí)拓展能力、臨床思維能力和語(yǔ)言表達(dá)能力上CBL+LR聯(lián)合教學(xué)組較CBL教學(xué)組都有明顯提升，為學(xué)員今后熟練解決臨床問(wèn)題，開(kāi)展科研工作，表達(dá)與交流打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，CBL聯(lián)合英文文獻(xiàn)匯報(bào)教學(xué)方法在骨科規(guī)范化培訓(xùn)中提高了學(xué)員文獻(xiàn)閱讀報(bào)告能力、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平和PPT制作技術(shù)，培養(yǎng)了臨床思維，鍛煉了語(yǔ)言表達(dá)能力，提高了臨床教學(xué)效果。