薛嘉睿，吳昌凡，梅立新，趙海峰

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241001)

眼眶腫瘤是眼眶疾病中最重要的一大類疾病，是眼科疾病中較疑難的一種。因眼眶內(nèi)組織來源于中胚層、表皮外胚層、神經(jīng)外胚層，其內(nèi)血管神經(jīng)豐富，且眼眶和鼻竇、顱內(nèi)解剖關(guān)系密切，這些因素均造成眼眶腫瘤種類繁多、分類復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、影像學(xué)特征不明顯等特點(diǎn)，臨床診斷較困難。且眼眶腫瘤因受年齡、性別、地域、種族等因素影響，其人群中發(fā)病率在文獻(xiàn)中報道差異亦較大[1-3]。現(xiàn)將皖南地區(qū)具有代表性綜合三甲醫(yī)院眼科5年內(nèi)住院治療的眼眶腫瘤患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以了解本地區(qū)眼眶腫瘤的發(fā)病情況，為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

回顧性分析2014年1月～2018年12月弋磯山醫(yī)院眼科85例(85只眼)眼眶腫瘤患者的病歷資料，查閱病理切片。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為眼球突出、眼球移位、復(fù)視等眼眶占位而導(dǎo)致的眼部體征改變，或者影像檢查如CT、MRI、B超等發(fā)現(xiàn)眼眶占位性病變的住院手術(shù)患者；其中排除轉(zhuǎn)診至外院和本院相關(guān)科室如神經(jīng)外科的眼眶腫瘤患者、選擇非手術(shù)治療的患者以及放棄手術(shù)者。所有病歷資料均來源于弋磯山醫(yī)院病案室，組織切片來源于弋磯山醫(yī)院病理科，病理標(biāo)本均為4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片，HE染色，部分為確診行特殊染色或免疫組化染色。

2 結(jié)果

2.1 5年間在本院確診并接受手術(shù)治療的眼眶腫瘤患者共85例，其中男性42例(49.41%)，女性43例(50.59%)；男女患者比例約1∶1(42∶43)。眼眶腫瘤發(fā)病年齡0.8～92歲，平均年齡(49.04±23.26)歲，其中41～60歲年齡組人數(shù)最多，33例(38.82%)，其次為>60歲者，28例(32.94%)，21～40歲年齡組最少，8例(9.41%)。 腫瘤發(fā)病時間以超過3年者最多見，26例(30.59%)，發(fā)病1～3年人數(shù)最少，14例(16.47%)。

2.2 眼眶腫瘤病理分型 85例中良性65例(76.47%)，惡性20例(23.53%)。良性腫瘤以海綿狀血管瘤和皮脂腺囊腫最多(各15例，23.07%)，其次為脂肪瘤 (13例，20%)，淚腺多形性腺瘤位列第3(10例，15.38%)，其余為炎性假瘤4例，纖維瘤3例，淚腺基底細(xì)胞腺瘤3例，鈣化上皮瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例；惡性腫瘤以惡性淋巴瘤最多見(共13例，65%)，其次為淚腺來源的囊樣腺癌(4例，20%),再次為鱗癌(2例，10%)，另有1例為眼瞼低分化瞼板腺癌眶內(nèi)轉(zhuǎn)移(5%)。

2.3 所有眼眶腫瘤的治療方法均為手術(shù)切除，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷定位選擇手術(shù)方式。85例眼眶腫瘤患者中，選擇前路開眶者56例(65.88%)，其中經(jīng)皮膚入路42例(49.41%)、下穹窿結(jié)膜入路14例(16.47%)，選擇外路開眶術(shù)者24例(28.23%)，內(nèi)外聯(lián)合開眶3例(3.53%)，另有選擇眶內(nèi)容剜除術(shù)者2例(2.35%)，均系鱗癌。

3 討論

眼眶腫瘤是全身腫瘤的一種，發(fā)病率低，但其危害不容忽視。許多眼眶腫瘤因位置較深或體積過大壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，造成明顯的視力受損，甚至有一些腫瘤因血管瘤或血管畸形，有急性出血的可能，更可能對視力造成急性損傷。因此對于眼眶腫瘤的早期診斷并及時采取手術(shù)治療非常重要。弋磯山醫(yī)院地處安徽省蕪湖市，患者主要來源于蕪湖市及周邊縣市，輻射范圍包括馬鞍山、宣城、績溪、寧國等地級市，覆蓋皖南地區(qū)，本研究發(fā)現(xiàn)5年來本院就診并給予手術(shù)治療眼眶腫瘤患者整體發(fā)病率男女比例為1∶1(42∶43)，與趙云等[4]報道的504例眼腫瘤性別比1∶1.05(248∶258)大致相同，表明皖南地區(qū)眼眶腫瘤總體發(fā)病率與男女性別差異無明顯相關(guān)性。

本組研究中，眼眶腫瘤發(fā)病平均年齡(49.04±23.26)歲，其中41～60歲年齡組人數(shù)最多，33例(38.82%)，其次為>60歲者，28例(32.94%)，發(fā)病人群基本以中老年人群居多，與文獻(xiàn)報道[5]一致。眼眶腫瘤發(fā)病時間以超過3年者最多見，共26例占30.59%，估計(jì)與眼眶腫瘤多為良性腫瘤有關(guān)，其具有的生長緩慢、有包膜、對周圍組織影響較小、相對不易發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)，均可導(dǎo)致發(fā)病至就診時間延遲。而眼眶腫瘤急性發(fā)病(1～3月)和亞急性發(fā)病(3～12月)均為22例，各占25.88%，亦較為多見，具體原因估計(jì)與樣本量過小有關(guān)，其相關(guān)原因有待在以后的研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

本研究85例眼眶腫瘤中良性腫瘤65例(76.47%)，惡性20例(23.53%)，與何彥津等[1]報道的3476例眼眶占位病變中，良性占81.10%，惡性占18.10%的結(jié)論基本一致，其認(rèn)為良性病變40%來源于脈管，最多的是海綿狀血管瘤(515例，18.09%)，亦與本研究數(shù)據(jù)基本吻合；而本研究中囊腫的數(shù)量與血管瘤的數(shù)量并列占據(jù)良性腫瘤的首位(各15例，23.07%)，估計(jì)與本次研究樣本量較小不無關(guān)系。本研究得出惡性腫瘤以惡性淋巴瘤最為多見(13例，65%)，其次為淚腺來源囊樣腺癌(4例，20%),與Shield[6]、張志強(qiáng)等[7]文獻(xiàn)報道結(jié)論一致；宋先等[8]分析151例老年人眼眶內(nèi)腫瘤后得出惡性淋巴瘤、淚腺腺樣囊性癌、淚腺多形性腺癌最為多見，也與本研究結(jié)果相吻合。而在本研究中有1例眶內(nèi)惡性腫瘤系眼瞼低分化瞼板腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，提醒眼科醫(yī)生在臨床診治過程中對于眼眶腫瘤要考慮全身情況及以往病史，提示眼瞼惡性腫瘤術(shù)后定期隨訪的重要性。

手術(shù)摘除是眼眶腫瘤的首選治療方法。眼眶解剖因有眶腔小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)有豐富的血管神經(jīng)組織、手術(shù)視野小等特點(diǎn)，手術(shù)具有操作空間小、不易止血、并發(fā)癥多等困難，因此眼眶手術(shù)對術(shù)者的要求極高?，F(xiàn)國內(nèi)有報道內(nèi)窺鏡及導(dǎo)航系統(tǒng)在眼眶手術(shù)中的應(yīng)用[9-10]，基本解決了眼眶手術(shù)中存在的盲區(qū)問題，其具有創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)等特點(diǎn)，對眶區(qū)深部組織出血也有較好的止血效果，但該技術(shù)目前在國內(nèi)還未廣泛普及。本研究中所有眼眶腫瘤仍以傳統(tǒng)手術(shù)切除為主，大部分選擇前路開眶術(shù)(56例，65.88%)，適用于眼眶中部以前腫瘤的切除，按切口位置又可分為皮膚入路(42例，49.41%)和下穹窿結(jié)膜入路(14例，16.47%)。皮膚入路按切口部位又細(xì)分為：①上瞼眉弓處切口，適用于淚腺區(qū)腫瘤及眼球后極部之前的腫瘤，該處操作有空間相對較大、無重要解剖結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；②眶內(nèi)上方皮膚切口，適用于眼眶內(nèi)上方處腫瘤，此處手術(shù)操作空間小，術(shù)中需注意避免損傷滑車神經(jīng)。下穹窿結(jié)膜入路適用于眼球周圍及眼球后極部之前的腫瘤，該處手術(shù)切口隱蔽、術(shù)后不影響美觀，且操作空間相對較大，但需注意保護(hù)好下斜肌及眶下神經(jīng)。另有24例(28.23%)眼眶腫瘤選擇常規(guī)外側(cè)開眶切除術(shù)，此類手術(shù)切口自眉弓下于中線范圍內(nèi)沿眶緣自內(nèi)向外至外眥轉(zhuǎn)為水平切口呈“S”形，切開眶外側(cè)骨壁及骨膜向深部分離和暴露腫瘤，此類手術(shù)適用于球后肌錐內(nèi)腫瘤、眶外上方位置較深的腫瘤及眶尖處腫瘤。青格勒夫等[11]認(rèn)為，外側(cè)開眶術(shù)相比于前側(cè)開眶術(shù)(結(jié)膜入路)，因暴露范圍大、手術(shù)視野清晰，術(shù)后有更小的腫瘤殘余率。另有內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開眶3例(3.53%)，術(shù)中常規(guī)外側(cè)開眶，于內(nèi)側(cè)結(jié)膜行180°剪開、并離斷內(nèi)直肌使眶內(nèi)容物整體外移，將眶內(nèi)側(cè)腫瘤整體暴露，適用于眶內(nèi)側(cè)及眶尖部腫瘤，該術(shù)式操作復(fù)雜、對組織損傷重，術(shù)后易引起視力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥，對術(shù)者手術(shù)技巧要求高。而對于診斷明確的惡性腫瘤可考慮行眶內(nèi)容剜除術(shù)，但因手術(shù)創(chuàng)傷過大、術(shù)后影響美觀，給患者帶來嚴(yán)重心理創(chuàng)傷，大部分患者不能接受，因此對于眼眶惡性腫瘤患者，手術(shù)要求首先完整切除腫瘤，其次盡量擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后定期復(fù)查，一旦腫瘤復(fù)發(fā)，則立即選擇眶內(nèi)容剜除術(shù)。本研究中僅有2例(2.35%)患者選擇此類手術(shù)方式，均系鱗癌，一例因?yàn)榱鲶w較大侵犯整個眶內(nèi)、引起持續(xù)性疼痛；另一例系瘤體突出引起眼瞼不能閉合造成暴露性角膜炎，對于此類患者選擇眶內(nèi)容剜除術(shù)可以緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量。

本研究對皖南地區(qū)眼眶腫瘤發(fā)病的臨床流行病學(xué)特征、手術(shù)治療方法及病理分型等進(jìn)行總結(jié)分析，有利于指導(dǎo)本地區(qū)眼眶腫瘤的診斷及治療方案設(shè)計(jì)。但本研究有一定的局陷性：選擇病例樣本量有限，主要是因?yàn)槿脒x資料僅來源于住院手術(shù)患者，不少選擇非手術(shù)治療如藥物治療、放化療者并未納入在列；其次因皖南與江浙交界，交通便利，不少患者確診腫瘤后選擇前往南京、上海等地治療，病源流失較重；也有部分眶內(nèi)腫瘤因侵犯顱內(nèi)組織而轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科，以及自身技術(shù)水平有限等因素，部分跨學(xué)科患者及嬰幼兒患者均未納入本次統(tǒng)計(jì)。另外本研究沒有進(jìn)一步描述患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)等特征，繼而影響對診斷和治療有價值的臨床信息收集，在以后的研究中還需增加樣本量及相關(guān)影響因素調(diào)查，進(jìn)一步深入研究，為臨床診治提供更可靠的參考價值。