何 勇，徐義民，洪 亮，閆宜鋒，許亞軍

(1.蕪湖市公安局刑警支隊(duì) 物證鑒定中心，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院 a.法醫(yī)學(xué)院;b.人文與管理學(xué)院，安徽蕪湖 241002)

顱腦損傷占全身損傷的10%～20%，居各部位損傷的第2位，病死率則屬首位[1]，顱腦損傷中的顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷是導(dǎo)致死亡、重殘的原因[2]。由于顱腦的結(jié)構(gòu)復(fù)雜和損傷機(jī)制的不明確，故在司法鑒定中存在很多疑難復(fù)雜案件，本研究主要對既往的疑難復(fù)雜案件進(jìn)行歸類、分析和總結(jié)，探討各類疑難顱腦損傷案件的處理方法及其原則。

1 資料與方法

1.1 研究對象 皖南醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心和蕪湖市公安局刑警支隊(duì)物證鑒定中心2007～2018年按法定程序受理鑒定且資料完整的疑難顱腦損傷案件，共計(jì)149例，其中男性 95例，女性54例，男女比例為1.76∶1。根據(jù)實(shí)際鑒定中遇到的疑難點(diǎn)進(jìn)行分類入選本研究，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①部分疑難重新鑒定案件；②因果關(guān)系存疑案件；③牽涉多專業(yè)的案件，如涉及精神病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等；④損傷存疑案件，包括原發(fā)傷和并發(fā)癥及后遺癥存疑的案件；⑤社會影響大的案件，包括社會關(guān)注度高的案件、上訪投訴案件；⑥損傷后果嚴(yán)重的案件。鑒定時(shí)間為顱腦損傷后6～18個(gè)月。

1.2 方法 根據(jù)顱腦損傷后的病歷資料、委托事項(xiàng)等進(jìn)行分組，分為硬膜下積液組16例、顱底骨折組2例、蛛網(wǎng)膜下腔出血組7例、彌漫性軸索損傷組12例、頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀組8例、損傷機(jī)制推斷組4例、顱腦損傷伴發(fā)癥狀及體征認(rèn)定組21例、顱腦損傷所致精神障礙組49例、顱腦損傷致癱瘓組27例、二次顱腦損傷組3例，根據(jù)每組案件的特點(diǎn)，會請相關(guān)專家討論其鑒定方法、鑒定難點(diǎn)以及鑒定意見，形成各類疑難顱腦損傷案件的處理方法及原則。

2 結(jié)果

硬膜下積液組鑒定難點(diǎn)主要為因果關(guān)系存疑、損傷存疑及部分案件損傷后果較為嚴(yán)重。顱底骨折組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組難點(diǎn)為原發(fā)性損傷認(rèn)定。彌漫性軸索損傷組鑒定難點(diǎn)主要為部分案件重新鑒定因果關(guān)系存疑，損傷后果較為嚴(yán)重以及診斷結(jié)果認(rèn)定。頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀組鑒定難點(diǎn)主要為頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀認(rèn)定，后遺癥牽涉法醫(yī)精神病學(xué)以及因果關(guān)系鑒定。損傷機(jī)制推斷組鑒定難點(diǎn)主要為因果關(guān)系認(rèn)定。顱腦損傷伴發(fā)癥狀及體征認(rèn)定組鑒定難點(diǎn)均為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以及腦受壓癥狀和體征認(rèn)定，其牽涉到神經(jīng)外科學(xué)。精神障礙組重新鑒定占53.42%，鑒定難點(diǎn)為涉及法醫(yī)精神病學(xué)，社會影響較大，損傷后果較重，且部分案件因果關(guān)系存疑。顱腦損傷致癱瘓組鑒定難點(diǎn)為損傷后果嚴(yán)重以及癱瘓嚴(yán)重程度的認(rèn)定。二次顱腦損傷組鑒定難點(diǎn)為因果關(guān)系存疑，以及損傷后果較為嚴(yán)重。詳見表1。

表1 疑難顱腦損傷案件特點(diǎn)分布

3 討論

本研究選取案件包含民事案件和刑事案件，兩者比例為3.26∶1。在實(shí)際鑒定中，顱腦損傷的民事案件比例遠(yuǎn)大于刑事案件，但是由于刑事案件的性質(zhì)和處理原則決定了疑難的顱腦損傷刑事案件的比重有所增加。對疑難的顱腦損傷案件進(jìn)行法醫(yī)學(xué)分析，其分組是一比較難以解決的問題，戴清保等[3]對此已做相關(guān)研究。由于損傷程度鑒定大多條款制定是依據(jù)原發(fā)傷損傷程度及伴發(fā)癥狀和體征，因此分組主要依據(jù)診斷結(jié)果以及損傷程度認(rèn)定；有些分組的案例數(shù)量較少，但具體到個(gè)案都是處理難度極高的典型，具有代表性，值得回顧分析，吸取經(jīng)驗(yàn)。

外傷性硬膜下積液是指在顱腦損傷的過程中腦組織在顱腔內(nèi)進(jìn)行劇烈移動(dòng)，從而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的撕破，腦脊液由于劇烈運(yùn)動(dòng)而不斷地通過之前被撕破的裂縫向硬腦膜下和蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔處流入，形成了硬膜下積液[2]。關(guān)于外傷性硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制至今還不是很清楚，現(xiàn)主要有四種假設(shè)學(xué)說，單向活瓣學(xué)說、血腦屏障破壞學(xué)說、高滲透壓學(xué)說和顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學(xué)說[4-5]。李躍群、李鑫等[6-7]研究認(rèn)為外傷性硬膜下積液與自發(fā)性硬膜下積液的鑒別診斷應(yīng)通過影像學(xué)資料觀察硬膜下積液發(fā)生、進(jìn)展、消退的過程。鑒定中應(yīng)注意硬膜下積液發(fā)生的部位、壓迫的腦區(qū)、積液的量以及積液存在的時(shí)間等。

顱底骨折的診斷大多系臨床醫(yī)生依據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)判斷，缺少影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究中2例顱底骨折的疑難案件均為刑事案件，鑒定難點(diǎn)為顱底骨折的認(rèn)定。鑒定過程中對于可疑的顱底骨折應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)行薄層CT掃描及三維CT重建[8]。腦脊液漏是顱底骨折常見的并發(fā)癥，對于鼻或耳有液體流出者，應(yīng)收集液體標(biāo)本進(jìn)行糖定量分析，有助于顱底骨折的診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的顱腦損傷，穆嬌等[9]研究證實(shí)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率為52.5%，說明蛛網(wǎng)膜下腔出血在顱腦損傷中極為常見。本研究中7例蛛網(wǎng)膜下腔出血的疑難案件中，刑事案件與民事案件為3∶4，鑒定難點(diǎn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和損傷后遺癥。鑒定中應(yīng)注重蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生、變化及吸收等影像學(xué)表現(xiàn)[10]。林樂江[11]研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率為2.5%，有明顯后遺癥78例，病殘率為21.9%，該數(shù)據(jù)說明蛛網(wǎng)膜下腔出血可以引起較為嚴(yán)重的后遺癥。損傷后果較重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查并仔細(xì)查證相關(guān)資料。

頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀其診斷往往缺乏明確的客觀依據(jù)，給實(shí)際鑒定帶來很大困難。本研究中的8例頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀案件均為民事案件，鑒定時(shí)一是頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀診斷的認(rèn)定，應(yīng)明確顱腦外傷史以及臨床表現(xiàn)癥狀，二是對于損傷后果的認(rèn)定，必要時(shí)進(jìn)行司法精神病鑒定。

損傷機(jī)制推斷一直是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)，主要為案件現(xiàn)場無法確定致傷物，如頭面部體表損傷是直接所致還是摔傷等其他方式所致，尤其嫌疑人2人以上。所以在鑒定中應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn)、仔細(xì)觀察可疑致傷物、對證人多次詢問、再結(jié)合被鑒定人體表損傷及影像學(xué)資料等[12]。

顱腦損傷伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，是指顱腦損傷后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或腦受壓的癥狀和體征的認(rèn)定存在偏主觀傾向，缺乏客觀證據(jù)支撐，認(rèn)定存在一定難度。本研究中21例疑難案件均為刑事案件，鑒定中應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)處理，對于認(rèn)定疑問較大的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對診治醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查取證。

顱腦損傷所致精神障礙案件鑒定的主要難度在于鑒定知識的構(gòu)建是法醫(yī)精神病學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)的交叉，其精神障礙嚴(yán)重程度的認(rèn)定缺乏明確的客觀證據(jù)，主觀性較強(qiáng)。本研究中的疑難案件48例為民事案件，只有1例為刑事案件。最合理的處理方式是請具備法醫(yī)精神病學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)雙重鑒定資質(zhì)的鑒定人完成鑒定，但受實(shí)際情況所限，建議先行法醫(yī)精神病學(xué)鑒定確定診斷及嚴(yán)重程度，再行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定[13]。這種鑒定難點(diǎn)可通過加強(qiáng)法醫(yī)精神病學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人的溝通協(xié)調(diào)增加鑒定的合理性。

顱腦損傷致癱瘓鑒定難度主要為損傷后果嚴(yán)重，存在一定程度的護(hù)理依賴，賠償數(shù)額大，這也是引起重新鑒定的主要原因。本研究中的疑難案件數(shù)為27例，鑒定主要在于肌力確定，但肌力確定主觀性較強(qiáng)，不同肌肉的肌力測定難度也不同，也是引起爭議的原因[14]。建議此類案件會請神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科專家聯(lián)合檢查參與鑒定，并進(jìn)行必要的臨床客觀檢查。

二次顱腦損傷鑒定主要是指被鑒定人在本次外傷前即存在顱腦損傷和腦部疾病。在原有的基礎(chǔ)上并發(fā)其他二次的致傷因素(如高熱、感染、應(yīng)激性潰瘍等)對腦組織造成再次損傷而加重原腦損傷程度，從而增加病死率及致殘率[15]。其鑒定的難點(diǎn)是確定第2次顱腦損傷所致的損害后果的評定。其處理方法應(yīng)該先確定兩次顱腦損傷總的損害后果，再根據(jù)兩次損傷的嚴(yán)重程度確定第2次損傷與總的損害后果的因果關(guān)系及參與度。