潘春英，汪 宏

(黃山市人民醫(yī)院 血液透析科，安徽 黃山 245000)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，但內(nèi)瘺發(fā)生血栓的概率高達(dá)14%～36%，是影響透析患者治療安全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管可以采用手術(shù)取栓或重建內(nèi)瘺等手段恢復(fù)患者的內(nèi)瘺功能，但創(chuàng)傷較大、術(shù)后不良反應(yīng)多，且操作較復(fù)雜、費(fèi)用較高[1]。不僅NFK-K/DOQI建議動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成24 h內(nèi)可行緊急藥物溶栓治療[2]，國內(nèi)的2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)中亦明確指出，此情況下可先用尿激酶注射至局部血管內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。2013年3月～2018年6月，我科對54例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的患者進(jìn)行64例次的局部藥物溶栓，同時(shí)結(jié)合外周靜脈滴注肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者共54例，其中男36例，女18例，年齡25～82歲，平均(54.06±15.15)歲?；颊叩膬?nèi)瘺血管建立時(shí)間為0.5～84個(gè)月，平均(25.17±18.26)個(gè)月；內(nèi)瘺手術(shù)方式為左腕端端吻合36例，右腕端端吻合10例，左鼻煙窩2例，左腕端側(cè)吻合5例，左肘端側(cè)吻合1例。本組患者原發(fā)病為慢性腎炎34例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病6例，并有腎病綜合征、慢性梗阻性腎病、多囊腎和多發(fā)性骨髓瘤各1例。所有患者溶栓前均無活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓及活動(dòng)性肝臟疾病。納入本次治療的54例患者內(nèi)瘺閉塞64例次，其中19例次閉塞的誘因是超濾量過大致低血壓、透析時(shí)低血壓各4例次，內(nèi)瘺側(cè)肢體受力3例次，大量出汗、局部包扎過緊、腹瀉各2例次，以及高血鉀致緩慢性心律失常、突發(fā)心衰各1例次。其余45例次未見明顯誘因。 64例次患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)間為：內(nèi)瘺閉塞<24 h的59例次，≥24 h的5例次(含≥36 h的2例次)。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前的評估 發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞時(shí)間常在透析穿刺前，因此溶栓前采血查腎功能、電解質(zhì)，了解患者的一般情況、生命體征，并對內(nèi)瘺栓塞情況按問、望、觸、聽法進(jìn)行綜合評估。即詢問發(fā)現(xiàn)栓塞的時(shí)間、栓塞前有無不適、局部有無疼痛；查看內(nèi)瘺處局部皮膚是否完整、有無腫脹和瘀斑；觸摸內(nèi)瘺處有無搏動(dòng)及震顫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、局部皮膚溫度有無異常、血管是否呈硬條索狀；聽診內(nèi)瘺血管雜音的變化，如雜音較前減弱、呈高音調(diào)或雜音消失則提示內(nèi)瘺閉塞，有條件的可行彩超檢查內(nèi)瘺血管，如沒有血流信號則表示內(nèi)瘺栓塞。

1.2.2 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇 本組中1例患者由于肌肉層較厚動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及，在超聲引導(dǎo)下用9號頭皮針進(jìn)行動(dòng)脈成功穿刺溶栓治療2例次，其余患者均在內(nèi)瘺吻合口上方2～3 cm處觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)及走向，用7號頭皮針行動(dòng)脈離心順血流穿刺。

1.2.3 溶栓方法 遵醫(yī)囑給予尿激酶30萬U 加生理鹽水40 mL，使用微量泵順血流泵入動(dòng)脈到達(dá)血栓處，速度30 mL/h。同時(shí)經(jīng)外周靜脈40滴/分鐘滴注生理鹽水100 mL加肝素鈉12 500U進(jìn)行抗凝治療，并于內(nèi)瘺肢體肘關(guān)節(jié)上方2 cm(若高位瘺則在肩關(guān)節(jié)下方2 cm)扎止血帶，使局部靜脈擴(kuò)張，增加局部藥物停留時(shí)間，可以使血栓局部尿激酶濃度較高[3]。注意觀察肢體末梢循環(huán)情況及局部有無出血、腫脹，每15 min放松止血帶1次。并聽診內(nèi)瘺處，評估雜音恢復(fù)情況，如雜音未恢復(fù)，可重復(fù)泵入尿激酶2～3次。

2 結(jié)果

溶栓成功的標(biāo)志是內(nèi)瘺處聽診可聞及血管雜音，手摸可觸及震顫，血管彩超顯示血栓消失，內(nèi)瘺血管中可見連續(xù)性血流通過，溶栓后至少成功進(jìn)行1次血液透析，血流量不低于180 mL /min[4]。在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者溶栓治療前、后均檢測凝血功能，結(jié)果列于表1，肝素鈉在溶栓治療中有效的抗凝作用，可預(yù)防新的血栓形成，增加了溶栓效果。

表1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者溶栓治療前后凝血指標(biāo)比較

纖維蛋白原/(g/L)部分凝血酶原時(shí)間/sD-2聚體/(μg/mL)凝血酶凝結(jié)時(shí)間/s凝血酶原時(shí)間/s治療前4.08±1.4532.89±7.271.98±2.4717.83±2.8012.40±1.45 治療后2.92±1.0661.90±12.101.35±1.4919.64±2.7014.73±1.71 d±sd1.17±0.5729.02±5.910.63±1.061.81±0.762.32±0.29配對t15.0836.084.3717.5058.79P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

經(jīng)溶栓治療后，本組64例次中55例次溶栓成功、內(nèi)瘺恢復(fù)血流，成功率85.94%，與相關(guān)報(bào)道相似[5]，并比國外報(bào)道的30%～70%有所提高[6]。其中24 h內(nèi)就診的59例次患者中52例次溶栓成功；就診時(shí)間≥24 h的5例次患者有3例次溶栓成功，其中1例次為閉塞時(shí)間≥36 h的患者。

失敗的9例次患者中，2例次因溶栓當(dāng)日進(jìn)行過內(nèi)瘺穿刺，出現(xiàn)原穿刺點(diǎn)出血而被迫停止，6例次因患者動(dòng)脈搏動(dòng)較弱導(dǎo)致重復(fù)穿刺發(fā)生藥液滲出、局部腫脹而停止，1例次內(nèi)瘺閉塞時(shí)間≥36 h。溶栓治療失敗后，均經(jīng)手術(shù)取栓及內(nèi)瘺重建治療恢復(fù)內(nèi)瘺功能。未見其他并發(fā)癥。

3 護(hù)理與體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 漫長的血液透析治療，加上反復(fù)穿刺，使患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，甚至41.5%的維持性血液透析患者伴有焦慮癥或抑郁癥，需要為其提供心理干預(yù)以緩解焦慮或抑郁的癥狀[7]。為此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與之交流，告知溶栓治療的目的及注意事項(xiàng)，同時(shí)介紹治療成功的案例，予以有效的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者對溶栓治療的信心，使其保持良好的心態(tài)接受溶栓治療和護(hù)理。

3.2 溶栓中的觀察與護(hù)理

3.2.1 一般情況及生命體征的觀察 溶栓過程中予以監(jiān)測心電、血壓，注意心電波形的變化，及早發(fā)現(xiàn)患者危及生命的水電解質(zhì)紊亂。

3.2.2 動(dòng)脈穿刺的觀察與護(hù)理 ①動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口勿過近，防止穿刺失敗后再次于上方穿刺時(shí)原穿刺點(diǎn)滲出，可選擇距離吻合口2～3 cm處進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。②動(dòng)脈穿刺成功是溶栓成功的基礎(chǔ)，防止反復(fù)穿刺導(dǎo)致藥液滲出而影響溶栓效果，須見到頭皮針內(nèi)動(dòng)脈血柱搏動(dòng)良好，并同時(shí)詢問患者的感受和觀察針尖部位有無腫脹來判斷穿刺是否成功。③止血帶捆扎不可過松和過緊，使尿激酶能作用于整條內(nèi)瘺血管。④肝素鈉可經(jīng)外周靜脈穿刺滴入。盡量避免溶栓側(cè)肢體的活動(dòng)，防止穿刺針的脫出，保證藥液充分進(jìn)入血管；密切觀察內(nèi)瘺雜音情況，每15 min聽診并放松止血帶1次。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 尿激酶溶栓后，殘留的栓子有較強(qiáng)的促凝血作用，體內(nèi)血漿纖溶酶原激活物抑制物升高，引起纖溶后的高凝狀態(tài)，因此溶栓時(shí)予以肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，可避免血栓再次形成[8]。本組患者在溶栓治療前后檢測凝血指標(biāo)顯示，治療后均較治療前有明顯延長，表明肝素鈉呈現(xiàn)了有效的全身性抗凝作用，增強(qiáng)了溶栓效果。同時(shí)也提示增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此在溶栓治療中要注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹及全身皮膚黏膜有無出血。由于肺栓塞可能是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]，要特別注意觀察有無咳嗽、胸悶、咯血等栓塞現(xiàn)象，詢問患者的主觀感受。本組患者中無肺栓塞現(xiàn)象發(fā)生，2例次在溶栓過程中當(dāng)日內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)發(fā)生出血現(xiàn)象，予手指按壓后改用繃帶包扎6 h后血止。對溶栓當(dāng)日行內(nèi)瘺穿刺者應(yīng)加強(qiáng)觀察，可先在內(nèi)瘺針穿刺處用棉球適當(dāng)壓迫；避免2次穿刺，特別是防止第1次穿刺點(diǎn)離內(nèi)瘺吻合口和再次穿刺點(diǎn)距離太近，以利于壓迫止血、防止尿激酶溶液從第1次穿刺點(diǎn)滲出。

3.3 健康教育 早發(fā)現(xiàn)早處理是溶栓治療成功的關(guān)鍵，患者進(jìn)行正確、良好的日常維護(hù)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠長期使用的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)[5]。為此，我們積極對透析患者開展健康教育活動(dòng)，重點(diǎn)教會(huì)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我維護(hù)，了解內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因及治療原則，學(xué)會(huì)觸摸吻合口處震顫，要求每天至少早、中、晚3次自我檢查內(nèi)瘺是否通暢。指導(dǎo)患者改變?nèi)菀自斐蓛?nèi)瘺栓塞的一些不良習(xí)慣，如防止內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，避免超濾或體液丟失過多等。如發(fā)生內(nèi)瘺吻合口疼痛，震顫減弱或消失應(yīng)馬上就診等。本組64例次中36例次是患者于家中自我檢測發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺無震顫而來院就診，為在24 h以內(nèi)的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行溶栓治療奠定了基礎(chǔ)，提高了溶栓的成功率。

綜上所述，血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞后早期采取局部尿激酶溶栓聯(lián)合全身使用肝素鈉抗凝治療，操作簡便，成功率高，而完善的護(hù)理策略和嫻熟的穿刺技術(shù)是提高內(nèi)瘺溶栓成功率的關(guān)鍵。